2017年9医保培训.ppt

1、医保知识宣传 校医院医保科,广州市城乡居民医保的参保人,包括老年居民非从业人员未成年人在校学生：中小学生、大中专院校的全日制学生。,为什么要参加居民医保？,社会和家庭责任分担社会经济压力（学校、民众）减轻疾病和意外对家庭的经济负担培养社会责任意识我为人人、人人为我,由学校统一代缴、统一参保,特别提醒广州市的生源,参保人如已持有医保磁条卡或启用医保功能的社保卡，则无需再次领卡。解释：中小学在广州市就读的学生，在中小学期间已有医保卡，入大学后不会再重新制卡！,大家最关心的问题： 具体的待遇,需要了解的几个数据,199元/人300元/人.月；累计1000元/人.年21.72万元/人.年61.72-6

2、6.72万元/人.年,199元,1000元,21.72万元（+ 40万元至45万元）,需要了解的几个数据,199元/年,1000元/年,21.72万元（+ 40万元至45万元）,年度累计最高限额包括：住院、普通门急诊、特殊门诊的费用（+大病保险额度）,个人缴费,普通门急诊费用,每年报销限额,参保人享受的医疗待遇 范围及标准,参保学生可享受的待遇,一、门诊 1.普通门（急）诊普通门诊限额管理模式, 按70元/人/年拨给学校管理，中小学生普通门诊就医模式2.特殊门诊 门诊特定项目 指定单病种（狂犬疫苗200元/年） 门诊指定慢性病 产前门诊检查二、住院（包括终止妊娠或生产住院）三、大病医疗保险,参

3、保学生按规定享受以下六种医疗保险待遇,支付范围,基本医疗费用,生育费用,住院生育或终止妊娠门诊产前检查,（符合计生政策）,疾病,意外事故,基本医疗费用：属于基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围及标准（简称“三个目录”）规定的费用，但不含个人按规定比例先自付的费用。,名词解释：基本医疗费用,在三个目录内，不含个人按规定比例先自付的费用,基本医疗保险用药范围,诊疗项目范围,医疗服务设施范围和支付标准,普通门诊就医管理方式由学校统一选择，报销范围为普通门诊药品目录范围内的药品费用,动物致伤的狂犬病暴露者在门诊接种狂犬病疫苗，城乡居民医保统筹基金按参保人员相应的住院基本医疗费用支付比例

4、支付，不设起付标准，每人每年最高支付200元，纳入年度最高支付限额。,2、门诊注射狂犬疫苗纳入医保报销,门诊特定项目的类别及登记,门诊特定项目待遇标准,门诊特定项目、指定慢性病,持医保卡或社保卡、有效身份证件等资料,在医院办理待遇确认登记后到诊室就诊,收费处,持医保卡或社保卡、有效身份证件通过系统结算,病人只需交纳个人应交部分,定点医院,住院,基金支付住院医疗费用，设定有起付线（基金起付标准）、共付段（起付线以上、封顶线以下部分的医疗费）、封顶线（基金最高支付限额）,住院起付标准和统筹基金支付比例,3、住院医疗待遇,设住院检验检查费限额,注：限额为纳入基本医疗费用限额，非统筹支付限额；精神病在

5、本市精神病专科医疗机构或指定综合性医疗机构精神病专区住院治疗的，不设检验检查费用最高支付限额。,3、住院医疗待遇,单设乙类先自付比例,3、住院医疗待遇,住院流程,持医保卡或社保卡、有效身份证件等资料,病人需住院,办理住院手续、治疗,达到出院标准,出院处,持医保卡或社保卡、有效身份证件通过系统结算,病人只需交纳个人应交部分,出院,定点医院,报销范围： 住院或进行门诊特定项目治疗发生的基本医疗费用,大病保险保险范围和支付比例,广州市城乡居民大病医保待遇,异地就医及零星报销,大中专参保学生属于以下异地就医情形的，可按规定享受相应的城乡居民医疗保险待遇：1经审批同意转诊到境内异地医疗机构住院的；2境内

6、异地急诊住院或急诊留观的；3在校学生寒暑假、因病休学期间，回到户籍所在地，或境内异地分校学习、外地实习期间在当地医疗保险定点医疗机构进行住院、已办理确认登记手续的门诊特定项目、指定慢性病治疗；4政策规定的其他异地就医。 备注：如需在异地医疗机构进行门慢或门特治疗，需先在我市办理相应的门诊特定项目或门诊指定慢性病的登记确认手续。,通常情况下，参保人应在我市社会保险定点医疗机构就医，属于基金支付的费用，直接在定点医疗机构记账结算，无需到医保二级经办机构办理报销手续。属于以下特殊情形可以申请医疗费用零星报销：,1.符合异地就医范围的基本医疗费用；2.因待遇追溯、系统故障等客观原因导致未能在定点医疗机

7、构正常结算，而定点医疗机构又不能通过系统补办结算的、已由参保人垫付的基本医疗费用；3.符合医疗保险政策规定的其他特殊情况。,那些费用可以做零星报销？,（一）符合异地就医范围的基本医疗费用；（二）经核准，参保学生确因患病急诊或抢救，以及病情特殊需要，在非我市社会保险定点医疗机构住院或急诊留观发生的符合规定的医疗费用；（三）因待遇追溯、系统故障等客观原因导致未能在定点医疗机构正常结算，而定点医疗机构又不能补办系统结算的、已由参保学生垫付的基本医疗费用；（四）符合医疗保险政策规定的其他特殊情况。,零星报销所带资料：,1.医保凭证；2.财税部门印制的医疗费用收据或发票原件（须加盖医疗机构收费业务专用章

8、；须有参保人或家属签名）；3.与发票对应的医疗费用开支明细汇总清单（加盖医疗机构收费业务专用章）4.不同就医类型的基本资料,零星报销所带资料：,（1）办理住院医疗费用报销的，应提供出院小结和入院记录等住院病历（需加盖医疗机构病历档案管理专用章或住院业务专用章）；（2）办理急诊留观医疗费用报销的，应提供急诊留观病历复印件（需提供原件校验）；（3）办理普通门（急）诊费用报销的，应提供门诊病历封面及当次费用病历记录页复印件（提供原件校验，记录页中详细记录有姓名、性别等基本信息的可不提供首页）；（4）特殊情况：学校盖章的学生假期户籍地住院情况说明、学校发卡时间证明等。,提供零星报销所需资料 (具体见校

9、医院网上的学生医保专栏） 向我市医保经办机构申请零星报销。 经审核结算后，属于居民医保基金支付的费用将划拨到参保学生社保卡（医保卡）。,零星报销资料部分样板,一、在校期间患病如何就诊？ 需先凭学生证在校医院就诊，因条件所限需转外校外就诊的医生会开具转诊单，非急症未经转诊自行校外就诊费用自理。二、患病就诊后如何结算医疗费？ 1.普通门急诊的医疗费：按参保学生70元/人拨给学校（作为普通门急诊专项资金），由学校负责管理参保学生普通门（急）诊基本医疗费的报销。详细内容请查阅学生手册上的广东工业大学学生参加城镇居民医保普通门(急)诊医疗管理暂行办法。 2.门诊特定项目（如急诊留观等）、指定慢性病、产前

10、门诊检查、住院等费用的结算：在指定的校外医院看病时，按规定办理相关手续、出示医保卡和身份证，由就诊医疗机构直接通过医保系统进行结算。因特殊情况未能直接结算的，可送医保局作零星报销。,三、各类情形的医疗费报销比例,1、普通门急诊费用的报销（委托所在学校管理）：校内、外普通门急诊医疗费：每月最高报销限额共300元/人（注：按费用发生日期进行统算）。 校内看病：凭学生证、医保卡由普通门诊专项资金支付90%（缴费时直接扣除），个人仅支付10%； 在校外选定医疗机构门急诊就诊：在就诊日期后1个月内（最迟不超过2个月）按规定提交资料，经校医院医保办公室审核后属于医保范围的医疗费用予报销60%，个人支付40

11、 %. 假期或实习期：在户籍所在地公立医院或实习所在地公立医院所发生的急诊基本医疗费用：在就诊2个月内按规定提交资料，向学校医保办公室申请报销，经校医院医保办公室审核后属于医保范围的医疗费予报销50%，个人支付50 %.2、住院及特殊门诊（包括急诊留观）费用的结算：参保学生因病需要住院治疗者，需在广州市公立的医疗保险定点医院住院，在办理入住手续时应出示医保卡，出院结账时凭医保卡仅支付属于个人应支付的部分（起付线以下部分和共付段的35%），属于医保基金支付的（共付段的65%）由医疗机构记账。3、零星报销交医保局审批：各类符合零星报销的情形医保基金分别按各类规定的报销比例支付。,五、报销流程指引,

12、（一）普通门急诊费用经校医院医保科审核后到财务处领取报销金额 1.个人应做：备齐以下资料、整理平整后，按时交给生活委员。 2.报销审核时必须提供以下资料，缺一不可： 发票； 转诊单； 清单； 病历（需有相应的记录）； 医保卡原件； 实习、休学期间要有学院的实习、休学证明。 3. 生活委员收齐后由医保联络员上交到医保办公室。审核后发回资料，凭发票及结算单到财务领报销款。（二）零星报销交医保局审核，所报销的金额由医保局注入个人的医保卡。 1. 个人备齐所需提供的资料，交到就近的医保局的对外服务窗口。 2. 哪些是属于零星报销？零星报销需要提供哪些资料？具体请参阅我校医院部门主页上学生医保专栏里的相

13、关内容。,六、有关社保卡的注意事项,领到医保卡后核对卡上的姓名及身份证号，如有误尽快到学校医保办公室办理更正。修改密码：在制卡银行任一营业网点或多媒体查询机、ATM机上修改密码；医保卡仅作为享受医保待遇的凭证，不设个人医疗账户（即原始卡内金额为0），但具有普通储蓄卡的金融功能；参保人零星报销的医疗费由医保局注入该卡账户； 医保卡遗失、密码挂失、损坏卡重制等相关业务，须由本人持身份证原件到广州市社会保障卡服务中心指定服务网点办理。,社保卡或医保卡挂失重要提醒,社保卡：到社保卡中心地址：中山一路泰兴直街68号（东雅兰院首层），电话：12343，更多服务网点可查询社保卡服务网http:/医保卡：挂失

14、、密码挂失、损坏卡重制等业务，到对应医保服务银行广州市区内任一营业网点办理 社保卡或医保卡遗失或重制期间，可暂凭挂失证明或重制卡回执及本人有效身份证件就医 。,毕业或退学后待遇享受当年的年底,大中专参保学生因毕业、退学等情况下已经不属于在校生身份，凭毕业证、或退学证明可到广州市医疗保险经办机构办理普通门诊选点手续，经医保局确认后，按规定到其选定医疗机构享受相应的普通门诊待遇。,医保须知,一、了解医保知识的途径有很多渠道： 校医院主页：学生医保专栏学生医保管理规定请翻看学生手册P170广东工业大学学生公众微信平台新媒体微信,欢迎关注广州医保、社保微信公众号,我们的Q群及联系电话,医保联络群：124378254医保联络老师群：178902898咨询电话：39322127,我们一直在努力！,学生医保,