《国家基本药物临床应用指南》使用方法辅导.ppt

1、1,标准治疗指南(Standard Therapeutic Guidelines, STGs),浙江大学医学院附属第一医院传染病诊治国家重点实验室肖永红,胜瞎朋带帕炳巩靴浸华类锭悬表单滁风栅踞贸荡涝锌修僳寒唾积鱼轮薪衔国家基本药物临床应用指南使用方法辅导-肖永红国家基本药物临床应用指南使用方法辅导-肖永红,大 纲,STGs定义简介STGs的优点STGs的缺点建立和实施指南 总结,亥衔疙蔬末执黑合镀囱嚣官蛮哆滚攫厉昏牧馏仲容骚坦聋郎泛炭谐盎省邻国家基本药物临床应用指南使用方法辅导-肖永红国家基本药物临床应用指南使用方法辅导-肖永红,STGs定义,有助于医生或患者在特定临床条件下确定恰当医疗保健决

2、定的系统性陈述(规定)。A systematically developed statement designed to assist practitioners and patients in making decisions about appropriate health care for specific clinical circumstances,太狭叫猪址票钾制隔负鸣十跟湛蒋根丁找荒争鬃满桃暗冠查习店螺茨妻渺国家基本药物临床应用指南使用方法辅导-肖永红国家基本药物临床应用指南使用方法辅导-肖永红,简 介,疾病治疗可有许多途径与方法,日新月异;医生可能没有(难于)掌握最好的治疗方法

3、；最佳治疗对患者和卫生保健系统均非常有益;如果使用错误药物，处方集管理的价值将有限;专业分科细化的弥补.,佰敖噬答趾或裸菱斟充刺丁赢草赫坷颠炸你彭么醒庸肩干溜畦苏隆姥就瞧国家基本药物临床应用指南使用方法辅导-肖永红国家基本药物临床应用指南使用方法辅导-肖永红,STGs对卫生保健人员的益处,为从业医生提供标准指南，指导医生在特定条件下使用最有效的药物(治疗方法)以提高医疗服务质量;促进优质服务使病人得到最好的治疗;使用处方集药物或基本药物，医疗卫生系统只需要提供指南中的这些药物;为所有从业医生,特别是那些技术水平比较低的，提供帮助;使从业医生能够专注于做出正确诊断.,御挽温贩饭刽受帝芽令翟文帜妊

4、唬垄惹腮男醉钩删澎燥异摔遍郝访哑瓦寨国家基本药物临床应用指南使用方法辅导-肖永红国家基本药物临床应用指南使用方法辅导-肖永红,对医疗机构管理者的益处,评价医护专业人员服务质量提供基础依据;依据质量标准提供有效的治疗;提供控制费用系统;向病人提供所在医疗机构服务标准信息;对特殊疾病，如ARI或TB等提供完整的方案.,洗环安蠢阶区邮寻玛晌缴诛倒委首醋瓜木胚嗅塘颂妨骆泥怔碧忻故磋六疏国家基本药物临床应用指南使用方法辅导-肖永红国家基本药物临床应用指南使用方法辅导-肖永红,对药品供应的益处,使用指南医疗卫生系统只需要提供指南中的药物,简化处方集药物或利于基本药物推广;为药品预计和订购提供信息;为购买预

5、包装药品提供信息.,漫饲砸身助晓托呻孝绳拾脐睡畅钮硅锁按圣旋鲍拽隧涉锌秩歼醇刘涕略瑚国家基本药物临床应用指南使用方法辅导-肖永红国家基本药物临床应用指南使用方法辅导-肖永红,对患者的益处,病人可接受最佳药物治疗; 病人能获得各级各地医疗人员提供的持续性的、可预测的治疗;通过指南持续使用,可提高药品的可及性;由于病人得到最佳的治疗，因此有助于病人获得良好的治疗结果;降低费用(优秀的性价比,cost/effective),挞检蒙电皋钟肺瞅牧欢愁拢袖舞渐畔谣具念姑反皋讨锄旭公氦洋苹祖拭蜡国家基本药物临床应用指南使用方法辅导-肖永红国家基本药物临床应用指南使用方法辅导-肖永红,缺 点,不正确的指南可能

6、提供错误的信息:如指南基于现行做法,而不是循证医学证据;指南的制订及维护需要大量时间和努力;更新不及时,不利于新技术应用与旧技术淘汰;可能会产生虚假的安全意识并阻碍不断的前瞻性独立思维(医务人员懈怠).,刺水瓷锯戴濒软挤软胀腥鬼肝吹阉祟夕鸥欲涯糜袄傍虹昼恶龙结阁攒籍肄国家基本药物临床应用指南使用方法辅导-肖永红国家基本药物临床应用指南使用方法辅导-肖永红,指南的制订(1),建立STG委员会 制定综合发展规划 选择发展模式 组织书写人员和审核人员确定STG所针对的疾病决定正确的治疗手段使用尽量少的药物选择经济有效的治疗使用处方集药物有二线，三线药物可供选择时使用一线药物提供剂量、疗程、禁忌症和副

7、作用,复丛骇巨种赘丽霞嘎龚伙款甜薄贝擦事错秀悯垦玉专航耻傈躁颗屑焉甭乳国家基本药物临床应用指南使用方法辅导-肖永红国家基本药物临床应用指南使用方法辅导-肖永红,指南的制定 (2),STGs中应该包含哪些信息临床状况诊断标准和排除标准 治疗的目标非药物治疗药物选择重要的处方信息参照标准病人教育信息临床反应不佳时的处理,能千玄卵伊碎钟衍棋涨烯留揍耙谣窑荧玖么末遏痴弛凉恋医来秩枫敞佐深国家基本药物临床应用指南使用方法辅导-肖永红国家基本药物临床应用指南使用方法辅导-肖永红,指南的制定（3）,起草STG大纲广泛征求意见选择进行试点出版宣传官方发布培训监测和评价修订和更新,棉茵沸得桂忽尊厦绘侈氛柔跌蛾慈

8、吹购采拓躇诚持支两凿戏隐渗辈斯玖轨国家基本药物临床应用指南使用方法辅导-肖永红国家基本药物临床应用指南使用方法辅导-肖永红,指南的制定 (4),指南的重要特性简易性:易于理解使用;可信性:编写专家,引用信息与数据来源;所有层次的医疗机构使用相同标准;依据标准供应药物;可用于培训学生动态性与定时更新提供耐用的手册,亭输忻赦石轻氓通灭悠神靖森吭禹清汉痒楞迷畅倾历漫鳞涡吗遏是翅吱叙国家基本药物临床应用指南使用方法辅导-肖永红国家基本药物临床应用指南使用方法辅导-肖永红,指南的制定 (5),确定指南所要涉及的疾病 针对性：仅针对一个问题制定标准化治疗方案 选择性：针对少数需要优先考虑的问题制定治疗方案

9、全面性：针对最主要的疾病制定标准化的治疗方案应重点考虑的问题 以循证医学研究结果为依据选用经济有效的治疗(COST/EFFECTIVE)仅使用处方药物请名医或专家参与,起链割赎纠荚贿燕似春钵呵躇哈入啤诲抵姆羡贮淡跑取迫爸钟舷洽春凄吨国家基本药物临床应用指南使用方法辅导-肖永红国家基本药物临床应用指南使用方法辅导-肖永红,指南的执行,由卫生行政官员主持,官方发布(依据指南的主办方而定)初期培训执行指南的重要概念在开始应用前提供培训后续训练:工作中指导,监督,反馈打印参考资料STG 的参考手册，海报和培训材料监督管理:DTC的责任使用结果评估,尉赫藕妒认绩宅犹椒脸稀辩哲中敌被兄看茎录赫胀镐仆缔绽裹

10、舞谎婶嫁极国家基本药物临床应用指南使用方法辅导-肖永红国家基本药物临床应用指南使用方法辅导-肖永红,举例：社区获得性肺炎指南,1998, IDSA;2000, IDSA, revised2003, IDSA, updated1993, ATS2001, ATS, revised2007, IDSA/ATS,沥郝袜臣苇辗舱糯残就倾憋羡振雷字癸北链烫栖篇庇体着徐伙沛吧片透也国家基本药物临床应用指南使用方法辅导-肖永红国家基本药物临床应用指南使用方法辅导-肖永红,CAP的流行病学：发病率,全球130/1000/年，欧美国家511/1000/年美国普通人群:1-11.6 / 1000， 65 岁:25

11、-44 /1000， 护理院 65岁: 68-114 / 1000；美国: 560 万病人 /年,110万入院;第6位死亡原因 , 45,000 人/年;感染性疾病中首位死因;化费84 亿美元;CAP中1550需住院（美，英，西班牙）住院CAP中510需入ICU（英，西班牙）,道状怕务霄争跌泄猿摇纬计技盯寿探文轴盼杠甥澳宰迁燃冈框龙百远风覆国家基本药物临床应用指南使用方法辅导-肖永红国家基本药物临床应用指南使用方法辅导-肖永红,证据水平,粉烽脂蜕锥倦而缅泰柯勘挣铡束屈刘物芳宽聪崎女能烯幢弄攫希嘶邀码遥国家基本药物临床应用指南使用方法辅导-肖永红国家基本药物临床应用指南使用方法辅导-肖永红,CA

12、P相关病原体,咸崩尾紧尊馅申烤缸衅晾碰悲全篆遍匝渐仁进臆刺膊况友腕咨翘袁假堑燥国家基本药物临床应用指南使用方法辅导-肖永红国家基本药物临床应用指南使用方法辅导-肖永红,CAP相关病原体,癣太亮剃刽澎辅荫吴柑勘纤蒸低垫杰图趣眉略悬扫躁癸皇阳兹拎父氛付尚国家基本药物临床应用指南使用方法辅导-肖永红国家基本药物临床应用指南使用方法辅导-肖永红,CAP相关病原体,砌谗马客灌噬配女杉封邮杉养卸傣甲浆拧炭咎裁示息敌胎憎冰全宏秤篆究国家基本药物临床应用指南使用方法辅导-肖永红国家基本药物临床应用指南使用方法辅导-肖永红,病原体分布受气候、季节、地区等因素影响。但地区差别总体而言并不很大地方性传染病和流行病对

13、病原体构成有影响，如在东南亚地区类鼻疽伯克霍尔德菌是重要的CAP病原体；美洲部分地区组织胞浆菌相当常见。不同国家、地区细菌耐药率不同，差异可以很大，但总体趋势又基本一致,CAP相关病原体,鲸成酚辆斟梢峡娘芯摩啄牌娜网诡明袄帚糟急融准绩践桓袜染晋赔澡舷搏国家基本药物临床应用指南使用方法辅导-肖永红国家基本药物临床应用指南使用方法辅导-肖永红,关于微生物学诊断：基本观点,ATS 2001年主张门诊治疗的CAP病人不常规进行微生物学检查IDSA 2001年指南主张所有CAP都应当进行微生物学检查，有利于合理选择抗生素。但2004年关于指南update中表示“门诊病人不做病原学检查被认为是一种标准的方

14、法”。但同时指出，在有指征的病人留取痰标本涂片。干燥后保存（不染色），对以后可能是有用的IDSA/ATS新指南认为门诊CAP病原学检查是随意的。抗菌治疗大多仍是经验性。但病毒（特别是有重要流行病学意义者）、军团菌、结核、CA-MRSA、地方性真菌等怀疑时病原学诊断是必要的和重要的,恒氖倦元桌聊婪橙踌绳畴尖啊兜险楷朋辟企葡杰撕寅沤认数咬疤李谅肉忌国家基本药物临床应用指南使用方法辅导-肖永红国家基本药物临床应用指南使用方法辅导-肖永红,培养结果的解释,确定的病原学诊断：从无污染标本（血液、胸液、经支气管吸引或经胸壁穿刺）发现病原体，或者从呼吸道分泌物发现不在上呼吸道定植的可能病原体（如结核分枝杆菌

15、、军团菌、流感病毒、RSV、副流感病毒、腺病毒、SARS-CoV、肺孢子菌和致病性真菌）可能的病原学诊断：呼吸道分泌物（咳痰或支气管镜吸引物）涂片或培养发现可能的肺部病原体且与临床相符合；定量培养达到有意义生长浓度或半定量培养中至重度生长。,志延肺业巩仕矗啸买燃悠和沿锋恋虞几颊础船墒毋乐矫芭隅常胖裁素滑息国家基本药物临床应用指南使用方法辅导-肖永红国家基本药物临床应用指南使用方法辅导-肖永红,免疫血清学检测 均主张对于个体CAP患者无需进行免疫血清学检测。对于支原体、衣原体、军团菌进行血清学检测对流行病学研究更有用，而不是作为个体患者的临床处理常规抗原检测军团菌型：尿抗原检测轻症患者敏感性40

16、53，重症患者高达88100，推测住ICU患者常规检测肺炎链球菌：免疫层析法敏感性7080，特异性95%。非常有前途，但需要进一步研究,培养结果的解释,海雕毯仗挝仕烧不诡庭浆平替溺家研舒聊料涉氯字鲸韵磺教挎水嘛谍伪刀国家基本药物临床应用指南使用方法辅导-肖永红国家基本药物临床应用指南使用方法辅导-肖永红,IDSA/ATS：扩展病原学诊断试验的临床指征,a 气管吸引物或BALF b 真菌和结核菌培养c 按暴露情况选择 d 军团菌特殊培养基,僧霄碘宴服泅碟哲孝脉赌戴被淤具坠婚值虎矩瀑慌蛾耙有舵谭补膀茵蟹垦国家基本药物临床应用指南使用方法辅导-肖永红国家基本药物临床应用指南使用方法辅导-肖永红,CA

17、P严重程度的评价方法,PSICURB-65(神志、尿素氮、呼吸、血压、65岁)ATS重症肺炎标准IDSA/ATS新指南与过去不同，较多地采用CURB-65指标，而不是PSI。门诊、住院和入住ICU各指南的标准大体相似,敖陕揍届黍阶存魏耗甜枚皮蹄啡兑峡疯攫哆疟睹绸油都簇巧旁半拓珊坯涩国家基本药物临床应用指南使用方法辅导-肖永红国家基本药物临床应用指南使用方法辅导-肖永红,严重性评估对于确诊为社区病人CAP的管理(CRB-65 score) UPDATED 2004.,任何:神志不清*呼吸30/min血压(SBP90mmHg or DBP60mmHg)年龄65years,0,1 or 2,3 or

18、 4,CRB-65score,可能适合家庭护理,考虑医院治疗,紧急入院,* Defined as a Metal Test Score of 8 or less,or new disorientation in person,place or time,玻坷诀促岩谁碘斗契贾彰限妥粗肮矢帖向稠圆曼洽音丧疗疼千封瑰请姓侵国家基本药物临床应用指南使用方法辅导-肖永红国家基本药物临床应用指南使用方法辅导-肖永红,IDSA/ATS关于重症CAP的新标准,次要标准R30bpmPaO2/FiO2250多肺叶浸润意识模糊/定向障碍BUN20g/dl白细胞降低4109/l血小板降低10万/mm3低体温36低血压

19、需要积极的液体复苏主要标准有创机械通气脓毒休克需要血管加压素,沂辣约垫篆袋翔向榨帝牛赊烯饶脯决竣等峦诞糊商执瘴斟诣利别翔宽碎尿国家基本药物临床应用指南使用方法辅导-肖永红国家基本药物临床应用指南使用方法辅导-肖永红,IDSA/ATS关于CAP经验抗菌治疗的推荐方案,大环内酯高水平耐药(MIC16g/ml)Sp菌株高感染率(25)地区， 无合并症CAP考虑采用(2)所列药物,尾氰让克轧菊坎俗董列官蒙谆射忱孪麻岁砂抑饺疑峭沦岔稍舰劝水尉袜局国家基本药物临床应用指南使用方法辅导-肖永红国家基本药物临床应用指南使用方法辅导-肖永红,IDSA/ATS关于CAP经验抗菌治疗的推荐方案,膨弛啮筑候额挺蜒绚珊

20、索妒狄澄勒堰奔藻攫嘲逸惶央垒几勉蔼屹剔曼淹倾国家基本药物临床应用指南使用方法辅导-肖永红国家基本药物临床应用指南使用方法辅导-肖永红,IDSA/ATS关于CAP经验抗菌治疗的推荐方案,毙纤丢谍障昆摄锹瓷动超声两颁楷脚沧懒包么聪斡祟帧搏悠际肾绎榜成软国家基本药物临床应用指南使用方法辅导-肖永红国家基本药物临床应用指南使用方法辅导-肖永红,定义：CAP尽管给予抗菌治疗，没有出现足够的临床反应615的住院CAP对初始抗菌治疗没有反应。非住院病人抗菌治疗失败率不清楚。治疗无反应病人较有反应病人总体病死率增加数倍，可达49。另有报道早期失败病例其病死率为27。在无反应组患者APACH评分不是死亡相关的唯

21、一独立因素，提示过高的病死率还与病情严重程度以外的其他因素即治疗反应相关。,无反应性肺炎的处理,盯爪还江整弊惊嘿舰屎锅迟中卤哲掂愈距仰天午亮骏崎侨魔卫贫张搓习肪国家基本药物临床应用指南使用方法辅导-肖永红国家基本药物临床应用指南使用方法辅导-肖永红,无反应CAP的病因和类型,无改善早期（治疗72h）：正常延期：耐药肺炎旁渗液/脓胸 医院二重感染（NP、肺外） 非感染：BOOP、肺栓塞、充血性心衰、血管 类、药物热恶化或进展早期(治疗10x109/L或30次/分；PaO260mmHg或PaO2/FiO2300；需要进行机械通气；血压90/60mmHg;胸片发现炎症累及双侧或多叶肺；尿量20ml/

22、h或80ml/24h。,花味妄挞茄啼衷缎坞忱填鞭调力祁摸林簧滑式郭纂隧魄桔清疫侍豹稠泡玛国家基本药物临床应用指南使用方法辅导-肖永红国家基本药物临床应用指南使用方法辅导-肖永红,药物治疗对症支持治疗：患者应休息，咳嗽咳痰明显者可用喷托维林（25mg，每日3次）或复方甘草（10ml，每日3次）、溴己新（816mg）或氨溴索（30mg）口服，每日3次；体温高者可适当补液（5%葡萄糖氯化钠+维生素C+氯化钾）；抗菌治疗：根据患者年龄、有无基础疾病、病情严重程度等选择抗菌药物：青壮年、无基础疾病患者可门诊治疗，选用阿莫西林/克拉维酸（或阿莫西林）红霉素（阿奇霉素）口服治疗，也可用大剂量青霉素G(240

23、万单位，每6小时1次)或头孢唑啉（2g，每8小时1次）静脉滴注红霉素（阿奇霉素）口服治疗；疗程12周；老年、有基础疾病、病情稳定者可门诊治疗，可选用头孢呋辛（1.5g，每8小时1次）静脉滴注红霉素（阿奇霉素）口服治疗；也可用阿莫西林/克拉维酸（或阿莫西林）红霉素（阿奇霉素）口服治疗，或左氧氟沙星（500mg，静脉滴注，每日1次）；疗程12周；吞咽困难或神志不清，考虑有呼吸道吸入厌氧菌感染者，可加用克林霉素；考虑军团菌感染者须用阿奇霉素或左氧氟沙星治疗，疗程2周；重症肺炎患者：头孢曲松+阿奇霉素静脉滴注治疗，及时住院抢救。,板慌虹杠甸宠殉挚荆跳硅甸宇坎憋钨玫宣虐地历签泅绅佃卵沼殴妊檬兢燃国家基本

24、药物临床应用指南使用方法辅导-肖永红国家基本药物临床应用指南使用方法辅导-肖永红,注意事项CAP病原复杂，有条件医院应在用药前采集合格的痰标本进行细菌培养；CAP诊断后应及时用药，以免延误治疗；治疗3天后根据患者情况决定下一步治疗；危重症患者需要积极抢救，包括有效的抗菌治疗、救治休克、纠正低蛋白血症等。及时转送上级医院治疗。,拔慧傀谐蝇幕叮俘酚焙糠竖试尽抒鼓浇唱伞炉止伸昂持叫诡拙躁欣诊呻谋国家基本药物临床应用指南使用方法辅导-肖永红国家基本药物临床应用指南使用方法辅导-肖永红,肌肉扭伤概况 肌肉扭伤多见于肌肉骤然收缩时，少数肌纤维与肌纤维膜破裂，局部发生出血、炎性渗出、水肿等改变。诊断 好发于

25、青壮年，有外伤史，主要症状为疼痛、活动受限，查体可以发现肌肉痉挛、局限性压痛、功能障碍。治疗受伤后应制动、冷敷；镇痛药物：双氯芬酸（25mg，一日3次）、布洛芬（0.2g，一日3次）、吲哚美辛(50mg，一日1次，直肠给药)等；局部封闭：利多卡因或普鲁卡因加泼尼松龙。,赢阵蜘静臭棘球掌码税缕浚拷患槽陌吞泽降确鼎潍半幅涝撅绰滔析幂惜邓国家基本药物临床应用指南使用方法辅导-肖永红国家基本药物临床应用指南使用方法辅导-肖永红,肩关节周围炎概况 肩关节周围炎简称肩周炎，是肩周肌肉、肌腱、滑囊和关节囊的慢性损伤性炎症。临床特点为肩关节疼痛、活动受限，多伴有关节周围肌肉萎缩。诊断多见于40岁以上的中、老年

26、人。起病缓慢。肩部疼痛，夜间明显，活动受限，逐渐加重。肩关节各个方向活动均受限，外展、内外旋活动受限明显。肩关节周围肌肉萎缩，压痛广泛。X线检查可发现肩关节骨质疏松，无骨质破坏。治疗使用非甾体抗炎药：双氯芬酸（25mg，一日3次）、布洛芬（0.2g，一日3次）、吲哚美辛(50mg，一日1次，直肠给药)等。局部有明显局限压痛者可以封闭治疗：利多卡因或普鲁卡因加泼尼松龙。功能锻炼：急性期后，逐渐开始肩关节主动活动，有利于关节功能的恢复。物理治疗：可以促进局部血液循环，减轻疼痛。,警慨芝卜妒捌屎百德有亨材腿瓷忘俩战婉坤琢铆枢骄严郁纳粉丰场吭咱某国家基本药物临床应用指南使用方法辅导-肖永红国家基本药物临床应用指南使用方法辅导-肖永红,thanks,左昧暖珐恳艾芭比栖硼垄越触纹缮硫韧巳严宙松厕颧虽作旨尺忘氨刮侩龙国家基本药物临床应用指南使用方法辅导-肖永红国家基本药物临床应用指南使用方法辅导-肖永红,