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《心肌梗死的心电图表现》.ppt

1、医学课件,1,济南市第五人民医院 吴昊,心肌梗死的心电图表现,医学课件,2,心肌梗死的心电图表现,医学课件,3,心肌梗死,概述 急性心肌梗死(AMI)是冠状动脉供血急剧减少或者中断,其接受血供的心肌能量储备耗竭,心肌细胞出现不可逆性的缺血和坏死。 绝大多数心肌梗死由冠状动脉粥样硬化引起,是冠心病的严重类型。,医学课件,4,心脏血供,医学课件,5,心肌梗死的心电图过程,冠状动脉发生闭塞后,心电图上可先后出现缺血.损伤.坏死三种图形。,医学课件,6,心肌梗死的基本心电图改变,缺血型改变(缺血型T波)损伤型改变(损伤型ST抬高)坏死型改变(坏死型Q波),医学课件,7,缺血型改变,急性心肌梗死时出现的

2、T波改变时心肌缺血的标志,缺血型T波改变时冠状动脉急性闭塞后最早出现的心电图改变。(心电图表现) 通常心肌缺血最早出现在心内膜下的肌层,使面向缺血区的导联出现T波高耸(心肌梗死早期)。若缺血发生在心外膜下或为透壁性心肌缺血,则表现为T波倒置,典型者呈冠状T波。,医学课件,8,发生机制,缺血区心肌复极时间延长,缺血区心肌的复极晚于正常心肌的复极,产生背离缺血区的T向量,心内膜下心肌缺血表现为T波增高,外膜下和透壁性心肌缺血表现为T波倒置。,医学课件,9,不同程度心肌缺血所引起的心电图改变,医学课件,10,正常T波与缺血型T波,医学课件,11,医学课件,12,损伤型改变,损伤型ST段抬高的出现时缺

3、血进一步加重的结果,是心肌发生损伤的标志,也是急性心肌梗死最具诊断意义的心电图改变。(心电图表现) 心肌梗死急性期,心电图在面向损伤心肌的导联常出现ST段呈弓背向上型抬高,典型者呈单向曲线。亦有少数患者表现为ST段呈缺血型下移。,医学课件,13,发生机制,(1)“损伤电流学说”(2)“除极受阻学说”,医学课件,14,坏死型改变,更进一步的缺血导致心肌细胞变性.坏死,是心电图出现异常Q波。心肌梗死中出现异常Q波是心肌坏死的标志。,医学课件,15,坏死性Q波的心电图表现,1.出现异常Q波 在原先的无Q波的导联出现异常Q波。(Q/R=1/4,Q波时限=0.04s) 在不应该出现的q波的导联上出现q波

4、。 原来正常范围的q波转变成异常Q波。若在Q波或QS波上出现切迹,则更能确定为异常Q波。,医学课件,16,坏死性Q波的心电图表现,2.出现等位性Q波 (1)q波 (2)进展性Q波 (3)存在q波区 (4)QRS波群起始部有切迹或顿挫 (5)R波丢失,医学课件,17,发生机制,当某部分心肌坏死时,由于坏死的心肌失去了电活动能力,该部位心肌不再产生除极向量,至综合除极向量背离梗死区。若梗死发生在心内膜下心肌,相应的外膜导联首先记录到一个负向波即Q波,若是透壁的心梗,则为QS波,而在对侧导联可出现R波增高。,医学课件,18,坏死型Q波的各种表现,医学课件,19,心肌梗死的心电图演变与分期,心肌梗死发

5、生后,随着心肌缺血损伤坏死的发展和恢复,根据心电图图形的演变过程和时间可将心肌梗死分为超急性期,急性期,亚急性期和陈旧期。,医学课件,20,超急性期,又称为超急性损伤期,于冠状动脉闭塞后即刻出现,持续时间极为短暂。此期心电图最主要的改变时T波高耸,并同时出现ST段斜型抬高。由于急性损伤性阻滞,可出现QRS波群振幅增高,时间轻度增宽,但尚未出现异常Q波。,医学课件,21,急性心肌梗死的图形演变,医学课件,22,医学课件,23,急性期,又称充分发展期,开始于心肌梗死后数小时至数天,可持续数周。此期,心肌缺血,损伤及坏死的心电图改变可同时并存,且其系列心电图的改变为心肌梗死规律演变的主要阶段。,医学

6、课件,24,急性期心电图特点,ST段弓背向上显著抬高,并常与其后直立T波相融合形成单向曲线,此改变常是心梗早期心电图最突出的表现,继而ST段逐渐下降。T波的幅度由开始的高耸逐渐降低,继而转正负双向,再转倒置。面对梗死区导联的R波振幅降低或者丢失,并很快出现坏死型Q波,且Q波的幅度逐渐加深。,医学课件,25,医学课件,26,医学课件,27,亚急性期,又称为近期,出现在心肌梗死后的数周至数月。此期,抬高的ST段已恢复至基线水平。心电图表现为: 1.倒置的T波先逐渐加深,常可表现成典型的冠状T波,以后T波倒置的幅度逐渐变浅。 2.坏死型Q波相对稳定,持续存在。,医学课件,28,医学课件,29,陈旧期

7、,又称为愈合期,慢性期。常出现在心肌梗死36个月之后。此期心电图图形演变过程已经结束。,医学课件,30,陈旧期心电图表现,ST段恢复正常T波恢复正常或持续倒置或低平而稳定不变坏死型Q波多数持续终身少数病人因梗死范围小,梗死瘢痕的挛缩或周围心肌代偿性肥大,Q波变浅,甚至消失。,医学课件,31,医学课件,32,心肌梗死的定位诊断,异常Q波出现的导联 心梗的定位 V1 V3 前间壁 V3 V5 前壁 I, aVL, V5 V6 侧壁 V1 V6 广泛前壁 II, III, aVF ( v7-9) 下后壁,医学课件,33,医学课件,34,心肌梗死的病理与分类,按有无Q波分为:Q波型心肌梗死和非Q波型心

8、肌梗死;按有无ST段抬高分为:ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死。,医学课件,35,心肌梗死的其他类型,急性无Q波型心肌梗死,医学课件,36,心肌梗死的其他类型,右室梗死,医学课件,37,心肌梗死的其他类型,心房梗死(1)心房除极异常 P波变形,可表现为增宽,增高,切迹,双向等,或呈W型或M型。(2)心房复极异常P-R段抬高0.05mv或压低0.1mv,对心房梗死具有诊断价值。(3)伴发明显而持久的房性心律失常。,医学课件,38,心肌梗死的其他类型,再次心肌梗死,医学课件,39,心肌梗死合并症,心律失常 急性心肌梗死并发心律失常的发生率高达80%100%。并发而行心律失常是引起猝死的

9、主要原因之一。 急性心肌梗死可以并发多种心律失常,但有较大意义的是室性心律失常,房室传导阻滞和室内阻滞。,医学课件,40,合并室性心律失常,室早 最常见,发生率高达70%100%室速 可有室性早搏诱发,以非阵发室性心动过速较常见。室颤 最严重,是急性心肌梗死最常见的死亡原因之一。,医学课件,41,合并房室传导阻滞,1.下壁心肌梗死合并的房室传导阻滞 阻滞部位多在房室结,心电图常表现为一度,二度I型或者三度房室传导阻,多为暂时性的,常在两周内恢复。2.前壁心肌梗死合并的房室传导阻滞 阻滞部位多位于希氏束或束支水平,先点图常表现为二度II型或者三度房室传导阻滞,其中二度II型房室传导阻滞常常是不可

10、逆的。,医学课件,42,医学课件,43,合并室内传导阻滞,1.合并右束支阻滞 下壁心肌梗死合并右束支时,II III aVF 导联QRS波群呈QR型,R波宽顿; 前间壁,前壁,广泛前壁心肌梗死合并右束支时,V1V2甚至是V3导联QRS波群呈qR或者QR型 后壁心肌梗死合并右束支阻滞时,V1V2导联的QRS波呈RR型。,医学课件,44,合并室内传导阻滞,2.合并左束支阻滞 I,V5或V6导联出现q或Q波 右胸和过渡区导联R波逐渐降低,即Rv2Rv3Rv4 过渡区导联QRS波群的S波早期出现切迹,或S波晚期出现宽切迹(0.05s) I,V5或V6导联QRS波群呈QR型或rSR型 V5 V6导联QRS波群呈RS型,医学课件,45,合并室内传导阻滞,II III aVF导联QRS波群中出现q,Q或QS波 胸导联QRS波群振幅小于肢体导联QRS波振幅 出现原发性ST-T改变(ST段偏移及T波方向与QRS主波方向一致),医学课件,46,医学课件,47,心肌梗死合并症,室壁瘤 心肌梗死区心室壁可呈瘤样向外膨出,收缩期的膨出可能更明显,成为室壁瘤。,

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