与临床路径 .ppt

1、,DRGs简介与临床路径 周保利,概 念：,DRGs中文翻译为（疾病）诊断相关分类，其定义一般包括以下三部分内容： 它是一种病人分类的方案：其核心思想是将具有某一方面相同特征的病例归为一组，以方便管理。,DRGs简介,DRG分类的基础是病人的诊断，在此基础上考虑患者手术与否、年龄、并发症及合并症等情况的影响。 把医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来，资源消耗相近分到一组。从而为付费标准的制定尤其是预付费的实施提供了基础。,产生和发展历程,DRGs最初产生于美国。世纪年代，为了科学地进行医疗评价，耶鲁大学卫生研究中心通过对169所医院70万份病历的分析研究，提出了一种新型的住院病人病例组合方案

2、，并首次定名为DRGs。后来，联邦政府卫生财政管理局（HCFA）基于付费的需要，对该项研究进行资助，并研制完成了第二代DRGs，该版本构成了现有版本的基础。,应用效果,国外近20年的应用经验表明，与现有的其他付费方式相比，DRGs是一种相对合理的医疗费用管理方法和质量评价方法，既兼顾了政府、医院、患者等多方利益，又达到了医疗质量与费用的合理平衡。,一、临床路径介绍二、临床路径的制定三、临床路径的实施与管理,一、临床路径介绍 （一） 临床路径的概念（二） 临床路径的起源与发展 （三） 临床路径的作用,临床路径的概念,临床路径（Clinical pathways，CP）比较公认的定义是:由医师、护

3、士与其他专业人员针对特定的诊断或手术，所做的最适当的有顺序性和时间性的医护计划，以减少康复的延迟与资源的浪费，使服务对象获得最佳的医护质量。,四个关键的要素,1、其对象是针对一组特定诊断或手术。2、临床路径的制定是综合多学科医学知识的过程。3、路径的设计是依据住院的流程，对检查治疗的项目、顺序和时间进行限定。4、结果是建立一套标准化的治疗模式，实现规范医疗行为，降低成本、减少变异、提高质量的作用。,临床路径的起源与发展,美国波士顿新英格兰医疗中心的护士Karen Zander 和她的助手们最先运用护理程序与工业中关键路径的概念，大胆尝试以护理为主的临床路径服务计划，将路径应用于医院的急救护理，

4、其结果发现这种方式既可缩短住院天数，节约医疗费用，又可以达到预期的治疗效果。,由于实施临床路径确实有效地控制了医疗费用及改善医疗质量，所以它得到了较广泛的普及，现在美国约有60 的医院已在应用此法。 从20世纪80年代末90年代初开始，临床路径相继传入日本、英国、新加坡、澳大利亚、韩国等国家和我国台湾地区。,我国对临床路径的应用近几年才引起较普遍的重视，在进行探索性的研究与临床应用，虽然普及范围小，覆盖的病种有限，可以借鉴的经验不多，并且缺少完善的个案管理体系，但可以相信随着医疗体制改革的推进和医疗保险制度的不断完善，临床路径在我国具有较好的发展空间与前景。,临床路径的作用,1、加强医疗质量管

5、理 2控制医疗成本 3提高医院管理水平 4提高患者满意度,二、临床路径的制定 （一）组织体系建立 （二）制定临床路径 （三）文件体系的建立,（一）组织体系建立 成立临床路径管理委员会 要成功开展临床路径，必须建立一个强有力的领导小组，对实施过程宏观控制。所有参与人员必须在统一的领导下紧密协作。,（二）制定临床路径 1、数据收集与分析 2、选择确定对象 3、诊疗项目的确定 4、标准住院日确定,制定临床路径,1、资料分析 (1)收集、评价基础信息 (2)收集专业信息 (3)资料综合分析 2、选择确定对象： 对路径对象的选取，没有严格的限制。许多文献认为临床路径的适用条件包括：发病率高、费用比重大；

6、诊断明确、治疗或处置方式简单；住院日或医疗费用差异小的病例。,3、标准诊疗项目的确定 （1）现有病历调查 诊疗项目的确定应该本着循症的原则，对现有病历进行回顾，评价目前医疗过程，识别最常用的医嘱内容，基本步骤包括： 随机抽取部分病例，对其医嘱信息进行调查。,诊疗项目整理：在对医嘱进行标准化后，以手术日为分界线进行重新命名和分类整理。 诊疗项目频数统计：将所选病例医嘱项目逐一进行频数统计，计算使用比率。 诊疗项目使用人数 诊疗项目使用比率 - 100 样本总人数,诊疗项目选择：根据“帕雷托法则”（28法则），即临床路径标准化的诊疗过程应大约涵盖80左右的病例，选择出现比率大于80的项目作为入选对

7、象。（该比率不是绝对标准，可以根据病种治疗的复杂程度进行调解，基本在60-80%之间）。,（2）临床专家论证 将经过调查统计选取的诊疗项目提交临床路径开发小组，在小组专家论证。主要内容包括：对已经入选项目进行判断，是否为常规医嘱；提出漏选的医嘱项目。,4、标准住院日的确定 质量和成本的控制最终要取决于时间上的规划。在有效控制好时间的基础上处理好质量和成本方显得有意义，这也是欧洲项目管理的一个核心观点。在临床路径管理中，进行合理的时间管理，即制定合理住院天数是首要的，也是最为重要的内容之一。,对各项活动所需时间进行估算，明确不同活动所需要的时间和各自在时间上的逻辑顺序。找出活动最早开始时间、最迟

8、开始时间、最早结束时间和最迟结束时间。参考该病种平均住院天数,确定标准住院天数。,（三）文件体系的建立 为确保临床路径有效运行，根据自身的实际情况，应建立较为完整的临床路径文件体系，具体包括医师版临床路径表单、变异记录单、标准化医嘱单、入出路径标准、出院标准、患者版临床路径表单、病例个案评价登记表和变异分析报告等文件。这些文件从路径开始使用到最终评价，可提供完整的、详细的记录。,三、临床路径的实施与管理 (一)临床路径的实施 (二)实施效果评价 (三)变异的管理,(一)临床路径的实施 1、实施前教育 对路径相关部门的所有医务人员进行教育，主要是颁布有关制度，规定，介绍临床路径具体使用方法，变异

9、的记录方法等，同时，使医务人员明确其在临床路径的实施过程中的职责。,、进行小样本试验 路径实施应先进行小样本的试验，并建立对照组，在实施过程中收集多方面建议，对路径进行追踪，并对实施中的变异进行分析，及时对照、总结、组织专家评审，对路径进行调整、改进后推广实施。,、实施临床路径 在临床使用临床路径，经常检查实施情况，尤其注意对变异的收集，要做到及时，准确。要注意严格按照既定的准入标准，选择合适的病例。在病例发生变异时，应尽快纠正变异，使其尽早回到路径中来。同时要注意，应向住院时间比预期时间长的病人解释原因。 、分析变异,(二)实施效果评价 在临床路径实施一定时间以后，将路径实施后的结果与实施前

10、的数据进行对照并加以分析。内容主要包括：工作效率评价、医疗质量评价、经济指标评价以及病人满意率评价。评价路径实施后的效果对于改进工作尤为重要。,(三)变异的管理 1、变异的概念 变异（Variance）是指任何病人的结果或医务人员的医疗护理行为不符合路径预期要求的情况。,2、变异的分类 按照造成变异的原因，可以分为疾病转归造成的变异、医务人员造成的变异、医院系统造成的变异、病人需求所造成的变异以及退出五种情况。,按照变异发生的性质，可以将变异分为正性变异与负性变异两类。 按照变异管理的难易程度，可以分为可控变异与不可控变异。根据帕雷托法则，不可控变异事项发生的人数不应该超过总人数的20，如果超

11、过这个标准，应考虑修改临床路径的内容。,对变异的管理应该是临床路径管理的重点，对变异记录和分析的过程就是为临床管理、制定医疗护理计划以及改进路径表单等工作提供信息反馈的过程。通过对变异的分析可以发现临床管理中存在的问题，可以明确诊疗流程中瓶颈所在，也只有对变异进行有效的管理才能使临床路径真正起到缩短住院天数，降低医疗费用，提高医疗质量的作用。,(三)、组织专家论证。 组织不同学科专家，包括临床医师、护士、麻醉师、药师等，分别对各医院制定的临床路径表单和配套文件进行论证。课题组根据专家提出的意见和建议，对临床路径表单及配套文件进行修改完善，形成小样本实验用版本。 在论证中专家认为，急性胰腺炎的病

12、情较为危重、诊断治疗过程复杂、变异性较大，其住院天数及诊断治疗过程不易规范。因此将其从临床路径研究病种目录中去除。,讨论 （一）目前医院开展临床路径内动力不足 1、从国际和我国台湾实施的经验看，临床路径的广泛应用，都是在医疗保险实行定额预付制以后。也就是说，只有在这种情况下，成本控制才能成为医院的自觉行动，临床路径才能成为医院经营管理者乐于采用的得力工具。,2、“临床路径”的关键参与者部分医生目前并没有真正接受这种诊疗模式，临床路径的实施对于医生来说意味着缩小了自主诊疗的空间，这一变革直接冲击了医学专家们根深蒂固的“个体化”诊疗思维，他们认为这项服务“很机械” 。 参与的积极性不高。,（二）当

13、前实施临床路径需改善的客观环境 1、政策环境 首先必须努力改善不和谐的医患关系。在医患双方信任缺失，互相防卫的情况下，很难形成推行临床路径的良好的社会环境、心理环境和舆论环境。其次，在实行定额预付制之前，要改善那些不利于实施临床路径的政策和办法，比如住院和门诊的医疗保险报销办法和比例，引导患者尽量在门诊完成必须的检查项目，以缩短住院待查时间；尽量利用基层医疗机构，缩短住院康复时间。,2、管理环境 如前所述，临床路径是多学科、多科室、多专业协作完成的诊疗过程，任何一个环节受阻，都会影响路径的顺利完成。这就需要医院高层重视，加强协调与沟通，制定必要的激励和约束机制，保证所有环节和人员都能按路径规定的时间和要求完成自己的任务。比如严格规定各种检查回报时间，周末手术室可以安排手术等。,（三）开展临床路径中应注意的几个问题,1、发挥管理者的作用2、调动医师参与的积极性3、开发对象的选择要恰当4、变异是临床路径管理的重点5、将临床路径与信息系统结合,谢谢,