严重创伤患者液体复苏治疗.ppt

1、严重创伤患者的液体复苏,皖北总院SICU尉玉杰,严重创伤是目前140岁人群组的首要死亡原因，创伤后死亡按时间分为三个高峰。,第一个死亡高峰,第二个死亡高峰,第三个死亡高峰,因此创伤后休克的初期治疗是减少创伤死亡率的关键和决定因素,外科手术技术的发展，存活的创伤患者已能够得到很好的救治，早期死亡率大大降低 但休克并发症的发生率及晚期死亡率并未见明显减少,第三个死亡高峰,第一个死亡高峰,第二个死亡高峰,创伤后几分钟到一个小时内,约50%在创伤瞬间死亡,初期治疗后几周,创伤八大致命性并发症,气道梗阻血气胸 SHOCK内环境紊乱, ARF ARDS SEPSIS MODS/MOF,创伤休克的并发症：A

2、RDS、Sepsis、MODS,并发症的发生无不与休克导致的低灌注和低氧血症有关,早期改善休克病人的低灌注和低氧血症为改变休克预后的关键,创伤失血性休克治疗的内容,手术止血 恢复循环氧供,外科损伤控制理论,机械通气氧合液体治疗,初期治疗,液体复苏治疗 Fluid Therapy,严重创伤患者液体复苏治疗涉及的主要内容：,一、液体复苏的策略二、液体复苏的方法三、液体复苏终点标准四、复苏液体的选择,一，液体复苏的策略,1983年Aprahamian et al: 院前液体治疗明显增加病人存活率。-J Trauma 1983,23:687-690,1990年Kaweski et al: 7000例休

3、克病人观察，院前液体治疗并不明显提高存活率。-J Trauma 1990,30:1215-1218,Dronen et al 研究控制性和非控制性失血性休克模型时发现： 控制性失血性休克时给予液体治疗，存活率可达100； 非控制性失血性休克时给予液体治疗，存活率仅22。-Am J Emerg Med, 1993,11:331-335,1994年，Bickell 课题组：,598名不全贯通伤病人(收缩压4.5L/min.m2 （4） DO2600ml/min.m2 （560） VO2170ml/min.m2 （160）,三、创伤休克液体复苏终点标准,常用的提高DO2、VO2的方法 1）充分扩容，

4、提高有效循环血量； 2）使用正性肌力药物（多巴胺，多巴酚丁）； 3）应用血管收缩剂（肾上腺素，去甲肾上腺素，苯肾上腺素）（高动力型、正容量、多巴等强心治疗失败者）； 4）改善通气，维持动脉血氧饱和度。,三、创伤休克液体复苏终点标准,2、血乳酸盐水平 在乏氧条件下， 丙酮酸在乳酸脱氢酶作用下，生成乳酸，产生 2 mol ATP。 血乳酸水平高低可以反映 机体组织灌流和乳酸酸中毒情况。 正常值：2 mmol/L,三、创伤休克液体复苏终点标准,乳酸升高提示组织灌注不足,Abramson在分析76例创伤病人 复苏24小时内乳酸盐水平达正常的，100%存活 24-48小时达正常的，78%存活 超过48小

5、时的，仅14%存活 上述结果提示:血乳酸盐水平与预后及死亡率密切相关, 是一较好的复苏终点标准。,三、创伤休克液体复苏终点标准,Rutherford 作了一大宗病例分析 , 用碱缺失来分析死亡率和指导治疗。 结果发现: 碱缺失 15 mmol/L , 病人年龄小于55岁, 无头颅伤, 预示死亡危险。 碱缺失 8 mmol/L, 病人年龄 大于55 岁, 无头颅伤, 或病人年龄小于55岁, 有头颅伤, 也预示死亡危险。 上述结果提示:碱缺失是一个方便的敏感的判定组织低灌流程度和时间的指标, 是一个好的休克复苏终点标准。,三、创伤休克液体复苏终点标准,3、碱缺失（Base Deficit） 指滴定

6、1升动脉全血到pH7.4所需的碱的mmol数, 与病情轻重、预后密切相关。 轻:2 - -5 mmol/L 中:-6- -14 mmol/L 重:-15 mmol/L以上,三、创伤休克液体复苏终点标准,4、胃粘膜pH值 胃肠粘膜可作为循环功能障碍的早期观察对象，胃粘膜pH值对组织低灌注非常敏感，是一个很好的休克、危重病人组织缺血缺氧程度和复苏的观察指标。,三、创伤休克液体复苏终点标准,2组临床病例报告 1、20 例 多发伤病人 pHi7.32 在最初24小时内纠正的死亡率0 未纠正的死亡率50%。 pHi未纠正的2.6器官/病人 器官功能障碍, pHi纠正的0.62器官/病人器官功能障碍。,2

7、、 57例创伤病人 在复苏后24小时pHi7.30的44例病人仅三例(6.8%)死于MODS, 而13例pHi在24小时内未纠正的有7例(53.9%)死于MODS。 上述结果提示:pHi的纠正与否与病人的预后密切相关。pHi 是一个很好的复苏终点指标。,三、创伤休克液体复苏终点标准,四、复苏液体的选择,液体种类,晶体液,胶体液,等渗盐液,高渗盐液,白 蛋 白,右旋糖酐,明 胶,HES,四、创伤休克复苏液体的选择,人造血,血红蛋白溶液,氟碳代血液,晶胶混合液,HSD/HAD,理想的复苏液体,1) 应能快速恢复有效血容量，改善组织灌流2)无明显的副作用, 如免疫反应，过敏反应3)易储存、 运输，且

8、价格便宜4)有携氧功能 5)抗炎功能等,目前的休克复苏液体不具备携氧功能,全 血,血型复杂,免疫反应疾病传播,血源不足,储存困难,血红蛋白溶液,不需要交叉配血避免病毒感染保存时间长运输方便,2、临床救治时液体种类选择：关于晶胶液体之争 晶胶液体究竟谁优谁劣一直是人们争论的焦点，直到现在也无明确的结论。,四、创伤休克复苏液体的选择,晶体液分布容积大，输入后可迅速进入细胞外液，既补充血容量也补充组织间质容量的缺失。同时，晶体液价格便宜，易储存，但缺点是需要大量输注（一般要补失液量的46倍）才可获得复苏效果。 大量输注后可致组织水肿， 血液稀释等副作用。且晶体液的半衰期短，往往需重复使用才能维持血容

9、量。,大量的晶体液可稀释血浆白蛋白，降低血浆胶体渗透压，输入后会很快扩散至组织间隙，导致组织水肿加重，氧的弥散距离增大，进一步加重组织缺氧。CLS的渗漏期，毛细血管通透性明显增大，晶体液更容易渗漏到组织间隙，血容量难以维持，因此一般不作为首选。,许多医生认为用胶体液较晶体好，原因:扩容效率高, 因为较小容量的胶体能获得较快的复苏效果，维持时间长,改善血流动力学指标效果好.且可减少组织水肿。 从现有资料报道结果来看, 较为一致的看法是:低血容量或失血休克早期以胶体效果好些.,维持足够的容量负荷是复苏治疗中先于使用其它药物的一线治疗，必须首先满足；从扩容角度看，只要充分使用，晶、胶体均能够达到复苏

10、目的，尚无明确证据证明对整体重症病人何者更具优势；但目前主流仍然主张晶体与胶体联合使用。鉴于当前研究设计的缺陷，对部分资料的结论不可完全接受；,人工胶体已在安全性和有效性上取得巨大进步，并可在相当程度上可以取代天然胶体；最重要的是根据病人实际情况选用液体，除了扩容以外，也需要了解其它方面的影响；伴随对复苏要求的提高，临床期盼新的复苏液体加入。,早期目标治疗(EGDT),6小时内达到以下复苏目标、CVP达到8-12 cmH2O、MAP 65mmHg、每小时尿量 0.5ml/kg/h、中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO2或SvO2)0.70,浓缩红细胞使血细胞比容达到0.30以上多巴酚丁胺以达

11、到上述复苏目标,扩 容维持容量,血浆等渗白蛋白人工代血浆,改变体液分布改善容量状态,高渗盐高渗白蛋白,谢谢您的聆听!,最简单测试收缩血压的方法：,能触及颈A者,能触及股A者,能触及挠A者,血压为60mmHg,血压为70mmHg,血压为80mmHg,一种简单判定休克的方法,血压脉率差=收缩压（mmHg）脉率（次/分），正常人3050，0为休克临界点，负数为休克。0-30为轻度休克，-30-50为中度休克，-50为重度休克。,创伤性休克的液体复苏开始的最佳时机-不是越早越好,“以往强调”： 创伤失血性休克要快速输血和输液来维持足够的循环容量和组织灌注 Bickell等研究发现， 穿透性躯干伤合并低

12、血压的病人在未控制出血前给予积极的液体复苏会出现严重不良后果。,收缩压90mmHg ? 研究比较了即刻复苏和延迟复苏对躯体贯通伤的创伤低血压患者死亡率和并发症的影响，即刻复苏组死亡率显著增高，急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰、凝血障碍、严重感染等的发生率也明显增高,创伤性休克的液体复苏开始的最佳时机-不是越早越好,失血性休克的救治关键在于及时予以容量复苏,存在矛盾?,紧急手术止血,目标血压是多少维持多少时间?,适量的液体复苏, 多少？循环血压能够维持基本的组织灌流（收缩压8090mmHg）？ 血管活性药？对机体具有保护作用 ？,应该认为 -出血性休克,快速扩容使血压升到正常不是第一选择 大量液体（

13、晶体/胶体）+大量血管活性药 允许性低血压（ Permissive Hypotension ）也可以适当输液和使用血管活性药,颅内压（ICP）的增高，要求更多的液体复苏，维持一定的血压，满足脑灌注对于低血容量休克合并颅脑损伤患者，合适的灌注压是保证中枢神经组织氧供的关键,多发性创伤（脑外伤）polytraumatised patients also the brain is affected,颅脑损伤后颅内压增高，此时若机体血压降低,则会因脑血流灌注不足而继发脑组织缺血性损害,进一步加重颅脑损伤一般认为对于合并颅脑损伤的严重失血性休克患者，宜早期输液以维持血压，必要时合用血管活性药物，将收缩压维持在正常水平，以保证颅内灌注压，而不宜延迟复苏,多发性创伤（脑外伤）polytraumatised patients also the brain is affected,推荐意见,对未控制出血的失血性休克病人，早期采用延迟复苏，收缩压维持在8090mmHg，以保证重要脏器的灌注，并及时止血。出血控制后再进行积极容量复苏。(级)对合并颅脑损伤的多发伤病人、老年病人及高血压患者应避免控制性复苏。(E级),动脉血压接近正常，脉压大于kPa尿量大于30mlCVP上升达.kPa唇红、肢暖、脉有力,血容量补足的依据,九. 治疗,shock28,