咯血的诊治.ppt

1、咯 血 Hemoptysis,定义：喉以下呼吸道或肺组织出血,经口腔咯出。,危险相关因素,咯血量出血速度肺内潴留的血量基础肺功能储备,病因,病因,（一）肺源性1、肺结核： 结核中毒症状可有结核中毒症状，如低热、盗汗、消瘦、乏力、食欲减退，痰中带血，肺尖可闻及湿罗音。X线胸片检查常能发现结核病灶部位，痰涂片找抗酸杆菌有助于明确诊断，必要且具备条件时可进行结核菌培养。,病因,2、肺脓肿高热，大量脓臭痰，白细胞升高，慢性病人有杵状指(趾)，X线胸片示病变好发于上叶后段或下叶背段和基底段，有液平面，周围有炎性浸润。,病因,3、恶性肿瘤肺转移,4、肺囊肿继发感染时出现咳嗽、咳痰、咯血，胸部X线及CT表现

2、为圆形或卵圆形透亮区，其壁较薄，界限清楚，密度均匀。,1.支气管扩张症 幼年时患麻疹、百日咳、支气管肺炎等 反复咳嗽、咯脓痰史、痰液静止后分层 杵状指趾、固定性湿罗音 X线、CT的特征性改变,（二）支气管疾病,病因,2.支气管肺癌 年龄较大、长期大量吸烟史、胸痛、多为痰中带血、 X线、CT，支气管镜、细胞学检查,3.慢性支气管炎慢性咳嗽咳痰史，季节性，查体肺部可闻及干湿罗音，咯血量小，与感染加重相关,病因,4、支气管结核多发生在青壮年，长期咳嗽、咳痰，小量咯血，伴低热、盗汗、消瘦，X线胸片可无异常，痰找抗酸杆菌及纤维支气管镜检查有助于明确诊断。,病因,（三）心、肺血管疾病1.肺栓塞常有胸痛、突

3、发性呼吸困难,咯血常出现于胸痛和呼吸困难之后。常有下肢深静脉血栓，心电图、超声心动图、动脉血气分析、D-二聚体、胸部增强CT等检查有助于诊断。,2.肺出血-肾炎综合症常见于青中年男性，反复咯血伴呼吸困难，继之出现蛋白尿、血尿，X线胸片示双肺小结节影或斑片状阴影，以中下肺居多。血清抗基底膜抗体阳性或肾活检可明确诊断。,病因,3、肺淤血,（四）其他原因,1、急性传染病钩端螺旋体病流行性出血热2、血液病3、结缔组织病4、药物,检查,1.与口腔、鼻、咽部出血鉴别2.咯血与呕血鉴别3.咯血量的确定4.确定出血部位5.进一步做病因诊断6.伴随症状,诊断及鉴别诊断,小量咯血： 500ml /24小时， 或一

4、次咯血量 100ml一次咯血量达15002000ml可以导致失血性休克 咯血量多少 与病变严重程度不完全一致,发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、钩体病、出血热等胸痛：大叶性肺炎、肺栓塞、肺结核、肺癌咳痰：肺脓肿、支扩、肺癌合并感染皮肤粘膜出血：钩体病、出血热、血液病、自身免疫病黄疸：可见于钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺栓塞等。,伴随症状,咯血的来源,肺 循 环提供肺脏的99的血供（为低压系统）支气管循环发自于主动脉提供肺脏1血供（为高压系统）,肺脏,临床的咯血90以上来自支气管循环。肺循环一般很少引起咯血，除非在结核空洞、坏死性的肺栓塞等。,咯血的并发症,肺不张吸入性肺炎失血性休克窒息,死因,窒息顽固

5、性低氧血症,咯血原因诊断流程,治疗原则：治疗原发病、止血、防止并发症、维持患者生命功能。,治 疗,1.镇静、休息2.加强护理，密切观察3.大咯血 开放静脉、备血、必要时补充血容量4.止血药物5.气管镜止血6.支气管动脉栓塞术(brochial arteries embolization，BAE) 栓塞材料包括明胶海绵，鱼肝油酸钠，丝线，无水乙醇，金属弹簧圈等，术后病人会出现不同程度咽喉不适、胸痛、胸闷和术后低热等，一般尤需特殊处理，最严重的并发症是脊髓损伤及异位栓塞。 7.手术,治 疗,1.镇静、休息 少量咯血，适当减少活动量，对症治疗即可； 中等量的咯血应卧床休息； 大量咯血则应绝对卧床休息

6、，以患侧卧位为宜，尽量避免血液溢入健侧肺，若不能明确出血部位，则暂取平卧位。 对精神紧张者，应解除顾虑，必要时可给少量镇静药，如安定10mg肌注，或口服安定、鲁米那等。 咳嗽剧烈的大咯血者，可适当给予镇咳药，如口服可待因0.03g，或克咳敏5mg。禁用吗啡，以免过度抑制咳嗽，使血液及分泌物淤积气道，引起窒息。,2加强护理，密切观察 大、中量咯血者，应定时测量血压、脉搏、呼吸。 鼓励患者轻微咳嗽，将血液咯出，以免滞留于呼吸道内。为防止患者用力大便，加重咯血，应保持大便通畅。对大咯血伴有休克的患者，应注意保温。对有高热患者，胸部或头部可置冰袋，有利降温止血。须注意患者早期窒息迹象的发现，做好抢救室

7、息的准备。大咯血窒息时，应立即体位引流，尽量倒出积血，或用吸引器将喉或气管内的积血吸出。,1垂体后叶素 大咯血的常用药 本药为脑垂体后叶的水溶性成分，内含催产素与加压素，加压素有强烈的血管收缩作用，可使肺部小血管收缩，使血管破裂处血栓形成而止血。 用法：510u，用5%25%葡萄糖液20ml缓慢静脉注射，520min注完，20u溶于生理盐水或5%葡萄糖100500ml内静脉点滴，维持35日。 不良反应：用药后可有面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意及过敏等不良反应。 禁忌症：对高血压、冠心病、肺源性心脏病、心力衰竭、孕妇原则上禁用，如非用不可，宜小剂量开始，并应在密切观察下进行。,止血药的应

8、用,2.扩血管药 扩血管药使血液贮积于静脉及下肢血管, 通过扩张周围血管降低肺血管压力,肺血分流到四肢及内脏,达到“内放血”的目的。 普鲁卡因、酚妥拉明、654-2、硝酸酯类药物等。,3.血凝酶（立止血，巴曲酶）机制：类凝血酶可直接作用于出血部位血小板,促进其在出血部位的粘附聚集,并释放其中的活性物质,形成白色血栓产生凝血效应。类凝血酶还可在出血部位血小板释放的第3因子作用下,激活凝血因子,从而间接激活凝血酶,加速凝血过程,产生止血效应。类凝血激酶则可促进凝血酶原转变成凝血酶。蛇毒血凝酶是一种起效迅速、长效的新型止血药物, 无明显不良反应, 尤其对于合并有冠心病、高血压、肾功能不全患者。用法用

9、量静脉注射、肌肉注射，也可局部使用。成人：每次1.0，每12小时皮下注射1单位；紧急情况下，立即静脉注射1.0KU，同时肌肉注射1.0KU,5维生素K 能促使肝脏合成凝血酶原，促进血凝。 维生素K1每次10mg肌注或缓慢静脉注射，每日12次； 维生素K3每次48mg，每日23次，肌注或口服。,4安络血（卡巴克洛片） 降低毛细血管渗透性，缩短出血时间。 每次2.55mg口服，每日3次。癫痫及精神病患者忌用。,6. 6-氨基已酸 能抑制纤维蛋白溶酶原的激活因子，使纤维蛋白溶酶原不能激活为纤维蛋白溶酶，从而抑制纤维蛋白的溶解，达到止血作用。 每次46g，以5%10%葡萄糖液或生理盐水100ml稀释，

10、1530min内滴完，然后以1g/h维持1224h或更长。,7.氨甲苯酸氨甲苯酸的作用机制与6-氨基己酸相同。具有抑制纤溶酶原激活物作用，因而具有抗纤溶作用。防止纤维蛋白的裂解，进而保证血栓有效地止血。在作用强度方面氨甲苯酸是6-氨基己酸的45倍。,冷沉淀冷沉淀含有种主要成分：丰富的因子（理论上使新鲜冰冻血浆中的因子浓缩 10倍），纤维蛋白原、血管性血友病因子（v）、纤维结合蛋白（纤维粘连蛋白）以及因子X。 血小板：成人每次1个治疗量（1袋）。,8酚磺乙胺（止血敏 ）能使血管收缩，降低毛细血管通透性，也能增强血小板聚集性和粘附性，促进血小板释放凝血活性物质，缩短凝血时间，达到止血效果。 每次0

11、.250.75g，肌注或静注，每日23次。,1保证气道开放 取出血患侧侧卧位；紧急纤维支气管镜定位后向出血部位喷洒止血药（凝血酶）或灌注缩血管药物（如肾上腺素），也可球囊压迫止血。 2安排实验室检查 包括全血计数、分类及血小板计数；血细胞容积测定；动脉血气分析；凝血酶原时间测定，血型测定。3通知血库查血型及配血 在适当时间用新鲜冰冻血浆纠正基础凝血病。,大咯血的紧急处理,4适当应用止咳、镇静剂 如用硫酸可待因，每次30mg，肌注，每36h一次，以减少咳嗽。用安定以减少焦虑，每次10mg，肌注。 5应用静脉注射药物 止血药物的应用，慢性阻塞性肺疾患者用支气管扩张剂；如有指征，用抗生素。6及时通知

12、内、外科有关人员 如第一线内科医师、胸外科、支气管镜检查者、血管造影者、麻醉师或手术室工作人员等。,7、手术,急诊肺切除治疗大咯血的手术适应证是：每小时出血量200ml或24h出血量600ml的患者；出血部位基本明确，肺切除术可迅速有效控制出血；心肺功能和全身状况能耐受手术；以往曾施行支气管动脉栓塞术者；出现失血性休克或呼吸衰竭先兆，及时有效的手术可减少并发症发生率和病死率。,咯血窒息的急救,窒息是引起病者死亡的主要原因，应注意判断抢救。,主因 短时间内不能将血全部咯出。 支气管被堵塞或狭窄。 肺部有严重疾患或心肺功能不全。 病人精神过度紧张，血块刺激喉、支气管引起痉挛病人过度虚弱或用镇静、镇

13、咳药过量。,判断 1.病者突然胸闷、烦躁不安、端坐呼吸、气促、发绀。 2.突然呼吸困难，显著的痰鸣音（“咕噜声”），神志不清，大咳血停止，口唇、指甲青紫。3.突然咯血终止，吸气时呈三凹征。张口目呆，面色苍白，呼吸减弱或消失。 只要病人出现上述症状时，应首先考虑窒息,急救原则 是保持呼吸道通畅并及时供氧1.让病人侧卧，头偏向一侧，将舌用纱布包住拉出，在上下牙之间放置压舌板或纱布卷，防止咬破舌。清除口腔、喉部血块，同时拍打胸背部，让病人将血块、痰液咯出。 2.吸氧，如呼吸停止立即用口对口呼吸抢救。 3.有条件时气管插管，用吸引器吸出血块并防止健侧吸入。4.也可使用右图所示方法。5.硬质气管镜辅助通气。6.控制休克、防止酸中毒、预防感染等,谢谢,凝血酶与血凝酶，字序不同，用法迥异。其异同列表如下,