1、第三节 寰枕后肌筋膜挛缩型颈椎病,北京中医药大学针灸学院针刀中心,简介,此前对寰枕后肌筋膜挛缩能引起颈椎椎动脉压迫症无记载，或笼统的称为“枕下痛”。其实本病并不少见。因此，一些由寰枕后肌筋膜病变引起的头晕、视力模糊、头痛等病症也就很少得到正确的治疗。,相关解剖,枕下部的界限上为枕骨下项线，下为枢椎，内为枢椎棘突和寰枕后结节，外为乳突和寰椎的横突。上述枕下部结构与寰枕肌筋膜的结构基本一致。,相关解剖,寰枕关节由寰椎侧块两侧的上关节凹与相应的枕骨髁构成，属于椭圆形的联合关节，关节囊附于关节面周缘。关节外侧有寰枕外侧韧带加强关节囊的外侧壁。寰枕关节为椭圆形滑膜关节，有两个相互垂直的运动轴，绕寰枕关节
2、的冠状轴，头可做屈(俯)10度、伸(仰)25度的前、后方向的运动,相关解剖,寰枕后膜连于寰椎后弓上缘与枕骨大孔后缘之间。连结枕骨和寰推间的韧带非常致密而宽大。,相关解剖,椎枕肌头上斜肌头下斜肌头后大直肌头后小直肌枕下三角由头后大直肌、头上斜肌和头下斜肌围成寰椎后弓和寰枕后膜的一部分为枕下三角的底,相关解剖,枕下三角椎动脉向上穿出寰椎的横突孔，行向内侧进人枕下三角，经过寰椎后弓上面的椎动脉沟，再穿过寰枕后膜，而后经枕骨大孔入颅腔。在寰椎后弓处，椎动脉位于正中线外的15-20mm处,相关解剖,枕下三角C1后支为枕下神经，一般在寰椎后弓上方与椎动脉之间向后穿出寰枕后膜，分支支配枕下诸肌。C2后支为枕
3、大神经，较C1后支稍粗，由头下斜肌中外1/3交界处下缘绕出，行向上内，分支支配头半棘肌，穿过头半棘肌和斜方肌之后成为皮支，分布于枕顶部皮肤。,相关解剖,在椎枕肌的浅面有头半棘肌和头夹肌、斜方肌等，肌肉丰厚，肌力较大；而头半棘肌和头夹肌由脊神经后支支配。当颈椎病变刺激颈部神经时，则会引起这些肌的痉挛。以上所述枕下部的寰枕后膜、椎枕肌、项筋膜及其神经支配统称之为寰枕后肌筋膜结构。,病因病理,寰枕后肌筋膜的挛缩可由头颈部外伤后引起，也可以由经常低头写作、长期俯案工作等劳损所致。椎动脉从第6颈椎横突孔上行，穿过C6-1颈椎横突孔，至寰椎侧块上关节面后转向后内，通过寰椎后弓上面的两条椎动脉沟，穿寰枕后膜
4、与硬脑膜，经枕骨大孔进入颅。,病因病理,正常情况下，枕骨大孔的后侧边缘和寰椎之间有一个宽松的间隙，足以容纳椎动脉。,病因病理,当寰枕后肌筋膜因劳损而变性挛缩时，寰枕后间隙变窄，椎动脉在该处受压，影响了大脑供血量而引起一系列症状。,病因病理,椎枕肌的劳损，使椎枕肌粘连、挛缩，在枕下三角处压迫椎动脉与压迫C1-2脊神经后支；而C1后支支配椎枕肌，故可引起椎枕肌痉挛。痉挛或挛缩的椎枕肌则可压迫由此间经过的椎动脉，从而引起顶枕部疼痛、麻木、头晕等症状。,临床表现与诊断,1、病史可有外伤史及劳损史，特别是头颈部的外伤最易引起本病。2、症状枕部顽固性疼痛、麻木。有椎动脉受压症状，如眩晕、头痛、视力障碍、耳
5、鸣、恶心等。3、体征椎枕肌枕部起点为枕外隆突两侧稍下上项线中1/3段下方有压痛；在第1颈椎横突尖部、枕下凹(寰椎后结节)处可有压痛；在枕大凹处可有压痛。在第1、2颈椎棘突和第1颈椎横突尖部亦可有压痛，此为头下斜肌痉挛或挛缩所致4、影像学检查X线片正位片意义不大，侧位片示寰枕间隙后缘稍窄，一般小于8mm。5、鉴别诊断排除其他所致眩晕的疾病，如内耳源性疾病等。,针刀治疗,1、体位俯卧，头呈前屈位。头要尽量前屈，下颏部抵在床头的软垫(或枕)上，使颈部皮面与背部皮面在一条直线上，并将前额部用支架支撑固定。此体位有利于在枕骨大孔后下缘处进刀和调刀。如体位摆放不好，针或刀都可能进入枕骨大孔内。2、体表标志
6、枕外隆突枕下凹C2棘突上方的凹陷部，瘦人可触到C1后结节，上方便是寰枕后膜所在之处。C1横突C2棘突,针刀治疗,3、定点枕下凹中点定1-3点，松解寰枕后膜。一般只定1点即可。但有时寰枕后膜挛缩较重，可在正中点的两侧15mm处的稍下方各定1点，以增加寰枕后膜的松解度。上项线两侧中1/3段压痛点定1-2点，松解头半棘肌、头夹肌、椎枕肌。第1颈椎横突尖压痛点定1点，松解头上斜肌。第2颈椎棘突的压痛点定1点，松解头后大直肌。,针刀治疗,4、针刀操作枕下凹点刀口线与人体纵轴平行，刀体与皮面垂直刺入皮下，向躯干尾部倾斜刀体，几与皮面平行刺人达枕骨骨面然后，调转刀口线90度，使刀锋与冠状面平行咬住骨面，将刀
7、锋移至枕骨大孔边缘骨面。在枕骨大孔后缘处横行切开寰枕后膜3-5刀再做纵、横疏通、剥离。,针刀治疗,上项线点此点为头后大直肌与头上斜肌的附着点。刀口线与躯干纵轴平行，刀体与皮面垂直快速刺入达骨面在骨膜外纵行疏通、横行剥离，有松动感后出刀。第1颈椎横突尖点颈侧方进刀。该点靠前，在乳突下部，在进刀前一定要清楚扪得骨凸。刀口线与躯干纵轴平行，刀体与皮面垂直以一手指压住骨点，沿手指平行刺入，直达骨面调整刀锋到横突尖端，切开外侧和下缘各1刀，纵横剥离即可。,针刀治疗,第2颈椎棘突点刀口线与躯干纵轴平行，刀体与皮面垂直刺入皮下，直达C2棘突顶纵行疏通，横行剥离。必要时，可将刀锋调至棘突外上方，调转刀口线45度，使与头下斜肌纤维走行方向垂直，切开1-2刀即可。,针刀治疗,5、手法操作屈颈牵引手法患者屈颈俯卧治疗床上，头探出床外，床头边缘垫以厚垫，胸下垫以中间凹陷的枕头。使患者下颌部正好对准床头边缘。助手立于患者侧方，双手扣于患者肩部， 双前臂置于患者背部。施术医生左手(或右手，依习惯而定)，托扶患者颏部、手背抵于床头上(为支点)；右臂屈曲90度，将前臂中段压于枕部上方(为力点)。,针刀治疗,第一步，施术者与助手形成对抗牵引1-3分钟。第二步，突然加大屈曲力，在颈部自然前屈的弧线轨迹上弹压枕部，使寰枕后膜进一步松解，此步骤可重复1-3次。,
