护理查房护理查房 .ppt

1、妊娠并肺炎的护理查房,妇产科 尹婷,病员黄琴，女、27岁、农民，因“停经36周，阴道流水1小时”于2016-10-27以先兆早产收入我科治疗。 入院时查体：T36.5 P78次/分 R20次/分Bp134/86mmHg。一般状况可，心肺未见异常，腹膨隆，无腹壁静脉曲张，未见肠型，下腹部无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未见，Murphy氏阴性，肝肾脾区无叩击痛，肠鸣音正常。,专科检查：宫高30cm，腹围cm,骨盆外测量24-26-18-8，头先露，已入盆，胎心130次/分，律齐，有不规律宫缩、质弱。外阴发育正常，已婚未产式，宫颈未容受，宫口未开，胎膜已破，羊水清亮。,诊断： 1.G1P0周孕宫内

2、单活胎先兆早产。 2.胎膜已破,诊疗计划：予二级护理，普食，完善相关检查，监测胎心及产程进展，向上级医生汇报病情，征得患者及家属同意并签字，待产。,在腰硬联合麻醉下行剖宫产取出一活女婴。术后一日，T（37.4）摄氏度，病员精神可，肛门未排气，保留尿管通畅，尿液清亮，无不适。停禁食为流质饮食，停保留尿管，继续抗炎补液对症治疗。术后二日，病员精神好，肛门已排气，病员诉咳嗽，咳痰，痰不易咳出，查T(37.2)摄氏度，门诊予以氨溴索口服液止咳化痰治疗，继续病情变化观察。术后三日，病员精神好，未诉特殊不适，查24小时体温波动在36.7-37.4摄氏度之间，复查血常规提示：WBC 17.29*10(9)/

3、L W-LCR83.9%,继续抗炎对症治疗。,术后五日，病员精神好，诉咳嗽、咳痰明显，谈呈白色粘痰，查：T36.7摄氏度，经沈萍主治医师查房后指出:可予以病员胸片检查，请呼吸内科詹述德副主任医师会诊后，查体：生命体征正常，双肺少许干湿罗音。结合病史、查体、血常规、胸片。考虑：双肺肺炎。予以头孢哌酮他唑巴坦抗炎，氨溴索静滴，口服酮替芬、复方甘草合剂口服。监测血常规、痰培养、胸片。,肺炎的定义,肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。可由细菌、病毒、真菌、寄生虫等致病微生物，以及放射线、吸入性异物等理化因素引起。临床主要症状为发热、咳嗽、咳痰、痰中带血，可伴胸痛或呼吸困难等。,病因引起肺炎的原因很多

4、，如细菌（肺炎球菌、甲型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、埃希大肠杆菌、绿脓杆菌等）、病毒（冠状病毒、腺病毒、流感病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等）、真菌（白念珠菌、曲霉、放射菌等）、非典型病原体（如军团菌、支原体、衣原体、立克次体、弓形虫、原虫等）、理化因素（放射性、胃酸吸入、药物等）。按解剖部位可分为大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎。按病程分为急性肺炎、迁延性肺炎、慢性肺炎。,病因分类：细菌性肺炎：需氧G+球菌：肺炎链球菌需氧G-菌：肺炎。流感，绿脓杆菌厌氧杆菌：棒状，棱形杆菌非典型病原体所致肺炎：支原体，军团菌，衣原体等，病毒性肺炎：腺病毒，呼吸

5、道合胞病毒，流感病毒等，真菌性肺炎：白念，曲菌，放线菌，其他疾病所致肺炎：立克次体，弓形体，原虫，寄生虫。,分类,按解剖分类：1、大叶性(肺泡性)肺炎 主要是由肺炎链球菌引起，病变累及一个肺段以上肺组织，以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的急性炎症。病变起始于局部肺泡，并迅速蔓延至整个肺段或肺叶。2、小叶性(支气管性)肺炎 是以肺小叶为单位的灶状急性化脓性炎症。由于病灶多以细支气管为中心，故又称支气管肺炎。病变起始于支气管，并向其周围所属肺泡蔓延。3、间质性肺炎是以肺间质为主的炎症 主要侵犯支气管壁肺泡壁，特别是支气管周围血管，有肺泡壁增生和间质水肿。可由细菌、支原体、衣原体、病毒或肺孢子菌等引起。

6、,临床表现,本病起病急骤，常有淋雨、受凉、劳累等诱因，约1/3患者有上呼吸道感染史。自然病程710天。1.寒战、高热典型症状为突然寒战、高热，体温高达3940，呈稽留热型，伴有头痛、全身肌肉酸软、纳差。使用抗生素后热型不典型，年老体弱者仅有低热或不发热。2.咳嗽、咳痰早期为刺激性干咳，继而咯出白色黏液痰或带血丝痰，12天后，可咯出黏液血性痰、铁锈色痰、脓性痰，消散期痰量增多，痰黄而稀薄。3.胸痛常有剧烈胸痛，呈针刺样，随咳嗽或深呼吸而加重，可向肩或腹部放射。下叶肺炎可刺激隔胸膜引起腹痛，可被误诊为急腹症。,临床表现4.呼吸困难因肺实变致通气不足、气体交换障碍、动脉血氧饱和度降低而出现发绀、胸痛

7、、呼吸困难。5.其他症状少数有恶心、呕吐、腹胀或腹泻等胃肠道症状，重症时可出现神志模糊、烦躁、嗜睡、昏迷等。,检查,1.血常规检查包括血白细胞总数及分类。如果白细胞总数超过10109个/L，中性白细胞百分比超过70%，则提示为细菌引起的肺炎。老年或幼儿可能增高不明显。2.痰培养痰液标本尽可能在应用抗生素前采集。直接涂片，光镜下观察细胞数量，每低倍视野鳞状上皮细胞25个，或鳞状上皮细胞/白细胞1：2.5，可作为“合格”标本接种培养。痰定量培养分离的致病菌或条件致病菌浓度107cfu/ml，可认为是肺炎的致病菌；104cfu/ml，则为污染菌；介于两者之间，应重复痰培养。连续二次分离到相同细菌，浓

8、度105106fu/ml，可认为是致病菌。,3.血和胸腔积液培养血和胸腔积液培养是肺炎病原学诊断的方法。血和痰培养分离到相同细菌，可确定为肺炎的病原菌。由于血或胸腔积液标本的采集均经过皮肤，故需排除操作过程中皮肤细菌的污染。明确病原学诊断有助于临床治疗，尤其对于医院获得性肺炎。4.X线胸片检查这是肺炎的重要检查方法，有助于肺炎的诊断。5.CT、MRI检查对于经X线胸片检查不能确诊的患者，可进行CT、MRI检查，以明确诊断。,鉴别诊断,1.肺结核多有全身中毒症状，午后低热、盗汗、疲乏、无力、体重减轻、失眠、心悸等症状。X线胸片可见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散

9、。痰中可找到结核杆菌。常规抗菌药物治疗无效。2.肺癌常有吸烟史。有咳嗽、咳痰、痰中带血症状。血白细胞计数不高，痰中若发现癌细胞可以确诊。可伴发阻塞性肺炎，经抗生素治疗后炎症不易消散，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。必要时做CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查。3.急性肺脓肿早期临床表现相似。随着病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特佂。X线片显示脓腔及液平面。4.肺血栓栓塞肺血栓栓塞症多有静脉血栓的危险因素，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显，颈静脉充盈。X线胸片示局部肺纹理减少，可见尖端指向肺门的楔形阴影，常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影、放射性核素肺通气/灌注

10、扫描和MRI等检查可帮助进行鉴别。5.非感染性肺部浸润需排除非感染性肺部疾病，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎等。,护理诊断及措施1、焦虑与知识缺乏有关 应加强护患沟通，及时将胎膜早破及肺炎的基础知识和预后告知患者和家属，使其消除悲观心理提高治疗的依从性。,2、有感染的危险1.要保持会阴部的清洁,每日行会阴抹洗2次,指导患者在会阴部放置吸水性好的卫生垫,并勤更换,防止感染.2保持床单的清洁,干燥和整齐.3.嘱患者密切观察阴道流液的颜色,性状和量，发现异常及时报告医生.4.避免不必要的肛诊和阴道检查.5.按医嘱一般于胎膜破裂后12小时给抗生素预防感染.6.定期检测血

11、常规及C反应蛋白,3、有胎儿受伤的危险1.嘱孕妇绝对卧床休息,以臀高左侧卧位为宜.2.教会孕妇自数胎动的方法,每天早中晚各一次,定时监测胎心,观察患者是否有宫缩、阴道流血和腹痛情况.3.密切观察患者羊水的性质,量及颜色,若出现胎粪的羊水流出,提示胎儿宫内缺氧的表现,应立即给予氧气吸入.,若发现宫缩频繁,要警惕难免流产,立即报告医生及时处理.。,预防脐带脱垂,度为浅绿色、度为黄绿色并混浊、度棕黄色，稠厚,4. 药物护理：安保,副作用：心动过速、胸闷、心悸、气短、恶心、呕吐、低血钾、高血糖、肺水肿、心律失常注意事项：用药前常规心电图检查，无异常才能使用每班监测血压、脉搏、呼吸孕妇心率130次/分，

12、需调低滴速，持续 心电监测，警惕发生心律失常孕妇心率140次/分，需停药出现胸闷、心悸、气促，要及时汇报严密观察宫缩变化用药期间要监测血糖、电解质,4、知识缺乏1.给产妇详细讲解胎膜早破的原因，临床表现及其可能出现的危险，早产，脐带脱垂，感染等，让其有思想准备，并能积极配合医疗，护理。2.嘱产妇发现阴道流液，应及时报告，并卧床休息。3.嘱产妇破膜后，应注意保持外阴清洁，用消毒月经垫以预防感染。4.嘱产妇如开始出现宫缩应及时通知医务人员。,5.有气体交换受损的可能与气道内粘液的堆积、肺部感染等因素致呼吸面积减少有关1、卧床休息,抬高床头,有利于呼吸，协助患者取半坐卧位或高枕卧位，因合适的体位有利

13、于呼吸和咳痰，从而减轻呼吸困难。2、遵医嘱给予低流量吸氧，一般1-2/min，同时保持输氧装置通畅，及时清除呼吸道分泌物。3、鼓励患者有意识地使用呼吸技术（包括缩拢嘴唇呼吸和用膈肌呼吸），以增加肺活量。4、环境安静舒适、空气洁净，温湿度适宜。5、心理护理：因不良情绪可以加重呼吸困难，医护人员应安慰病人，使病人情绪稳定，增强对治疗的信心及安全感。6、用药护理支气管舒张药、抗菌药物、呼吸兴奋剂，观察疗效和副作用。7、嘱患者戒烟、酒，减少其对肺部的刺激。8、遵医嘱监测动脉血气分析。,6、体温过高-与细菌引起肺部感染有关（1）卧床休息医学教育网|整理，有谵妄、意识障碍时应加床挡注意安全。（2）监测体温

14、：体温在37.2度以上者，每日测4次体温：体温在39度以上者，应每4小时测体温一次，遵医嘱给予药物降温，或行物理降温，30-60分钟后复测体温。（3）环境的温度与湿度：室内温湿度适宜，空气清新，定时开窗通风，但注意勿使病人着凉。（4）加强监测：了解血常规、血球压积、电解质等变化，在病人大量出汗、食欲不振及呕吐时，应密切观察有无脱水现象。（5）注意观察病人末梢循环情况，高热而四肢厥冷、发绀等提示病情加重。,7.胸痛-与肺部炎症累及胸膜有关（1）协助病人取舒适卧位。（2）避免诱发和加重疼痛因素。（3）指导病人使用放松技术或分散病人注意力。,8.潜在并发症-休克性肺炎（1）给予去枕平卧位，保持脑部血

15、氧供应。（2）密切观察病情变化，意识状态医学教育网|整理、血压、脉搏、呼吸、尿量、体温、皮肤黏膜色泽及温湿度。（3）遵医嘱给予合理氧疗。（4）出现末梢循环衰竭时，应迅速建立两条静脉通路，以补充血容量，保证正常组织灌注。,健康指导,1饮食：高热量、高蛋白、富含维生素、易消化的饮食。一般以半流质为宜。如牛奶、蛋羹类、细软面条、鱼粥、肉粥。多进食及多饮水，忌食温热生痰的食物。如虾肉白果、柑、胡椒、龙眼肉。2高热时宜卧床休息，保证充足的睡眠。退热后可适当进行室内活动，注意初次起床时防止受凉。3痰多难以咳出者，应每2-4小时进行有效咳嗽1次。即先进行数次随意深呼吸（腹式呼吸），吸气终了屏气片刻，然后咳嗽。4肺炎虽然可以治愈，但如若不注意，易复发。5戒烟酒，避免淋雨、受寒。尽量避免到人多地公共场所。及时治疗上呼吸道感染。如有高热、寒战、胸痛、咳嗽、咳痰等情况，应立即就诊。,