新编妊娠期糖尿病.ppt

1、妊娠期糖尿病,妊娠合并糖尿病包括两种情况，即妊娠前已有糖尿病和妊娠后才发生或首次发现的糖尿病。后者又称妊娠期糖尿病。称GMD（gestational mother of diabetes) 。,一、定 义,特点,糖尿病是一种比较常见的内分泌代谢障碍性疾病，其特点是绝对相对胰岛素分泌不足引起的以糖代谢紊乱为主、继发脂蛋白质代谢障碍、水电解质丢失以及急、慢性并发症等一系列临床表现。妊娠合并糖尿病包括糖尿病患者妊娠（糖尿病合并妊娠），以及妊娠期首次出现或发现的妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）。后者占80%.GDM的发病率世界各国报道差异较大，在1%

2、5%，我国97年为2.9%。大多数DGM患者糖代谢能恢复正常，但以后患糖尿病的机会增加。,二、妊娠期糖尿病的分类,隐性糖尿病 患者无自觉症状，且空腹血糖正常或稍高，但糖耐量试验异常，现又称为糖耐量试验降低（IGT），病人一旦妊娠往往病情加重，发展为显性糖尿病。显性糖尿病 有典型的糖尿病症状，三多一少，空腹血糖升高。青少年时期发病者为型糖尿病，多为遗传性。40岁以后发病为型糖尿病。妊娠期糖尿病 妊娠期发生或发现的糖尿病（GDM）。,三、妊娠合并糖尿病的分期,A级：妊娠期出现或发现的糖尿病B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程10年C级：发病年龄1019岁，或病程达1019年D级：10 岁以前发病

3、，或病程20年，或合并单纯性视网膜病F级：糖尿病性肾病R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病T级：有肾移植史,（一）孕妇的影响自然流产 糖尿病孕妇发生率高于正常孕妇，主要在早孕期。主要原因有：受孕前后血糖控制不佳，特别见于漏诊及病情严重病例。过高血糖水平导致胎儿发育不良，并发生胚胎死亡；血糖过高，导致胎儿先天畸形，诱发流产。,四、妊娠合并糖尿病对母儿影响,妊娠高血压综合征 发生率较正常孕妇高48倍，子痫、胎盘早剥、脑血管意外的发生率也相应增加。尤其影响到肾脏血管时发生率高达50以上。感染 糖尿病患者的白细胞发生多种功能缺陷，其趋化性、吞噬能力、杀菌能力等作用均显

4、著降低，因此，糖尿病患者常发生细菌或真菌感染。泌尿生殖系感染发病率可高达720，部分可发展为肾盂肾炎，进而引起早产、败血症、慢性肾盂肾炎等严重病变。,羊水过多 发病率约为1336，是非糖尿病孕妇的10倍。原因可能是胎儿血糖升高，高渗性利尿导致排尿增多；羊水中糖份过高，刺激羊膜分泌增加有关。羊水过多使胎膜早破及早产发病率增高。分娩期并发症 胎儿一般发育较大，引起胎儿难产及软产道损伤，又增加了手术产。此外，糖尿病常可引起宫缩乏力，发生产程延长及产后出血。,酮症酸中毒 对母儿影响甚大，孕早期多为饥饿性酮症，对胎儿有一定致畸作用；中晚期大多由于孕妇高血糖及胰岛素相对缺乏而发生，可加重胎儿缺氧及酸中毒，

5、影响其神经系统发育，母体严重电解质紊乱也可波及胎儿，最终导致胎死宫内。,早产 发生率为10%25%，羊水过多是主要诱因，但大多数是由于并发症导致必须提前结束妊娠。远期影响 约50的糖尿病孕妇最终会成为糖尿病患者，再次妊娠时，复发率3356。,死胎及新生儿死亡 死胎通常发生于妊娠36周后，在合并有血管病变、血糖控制差、羊水过多、巨大儿或先兆子痫时更易出现。先天性畸形、新生儿高胰岛素血症、新生儿呼吸窘迫综合症、电解质紊乱等并发症也是围产儿死亡的主要原因。,（二）胎儿及新生儿的影响,胎儿畸形 胎儿畸形发病率为510，约为非糖尿病者的26倍，且常为多发畸形。常见的畸形有： 心血管系统：大血管移位、室间

6、隔缺损、房间隔缺损、单室心、内脏反转、主动脉畸形； 中枢神经系统：无脑畸形、脑膨出； 骨骼畸形：短尾综合症、脊柱裂；,泌尿生殖系统 Potter综合症、多囊肾、双输尿管； 消化系统 气管食管瘘、肠道闭锁、肛门闭锁。其发生一般与妊娠期高糖血症特别是孕早期血糖控制不佳有关，但酮体过多、生长调节因子抑制、花生四烯酸缺乏、氧自由基过多等也属危险因素。,巨大儿 发生率高达2542，胎儿体重 4500g的发生几率是非糖尿病孕妇的10倍以上。巨大胎儿常常导致肩难产、母儿产伤以及新生儿窒息的发生。 远期影响 母亲患有GMD时，子代在未来发生肥胖症及糖尿病的机会均有增加。,母体血液中糖分过高 胎儿高血糖 胎儿高

7、胰岛素血症,按照1990年第三届国际妊娠期糖尿病会议提出的筛查标准，所有非糖尿病孕妇均应行50g 葡萄糖筛查，有异常者再行葡萄糖耐量试验（OGTT），以利于GMD患者的诊断。,五、实验室检查、诊断,50gGCT时间,所有非糖尿病孕妇，应在妊娠24-28周常规行50gGCT筛查。具有下列GDM 高危因素的孕妇，首次孕期检查时，即应进行50gGCT，血糖正常者，妊娠24周后重复50gGCT。GDM 高危因素如下：肥胖 糖尿病家族史 多囊卵巢综合症患者 早孕期空腹尿糖试验阳性 巨大儿分娩史 GDM 史 死胎史及足月新生儿呼吸窘迫综合症分娩史等。,50gGCT及75g OGTT方法,随机口服50g葡萄

8、糖（溶于200ml水中，5分钟内服完后），1小时抽取静脉血或微量末梢血检查血糖。血糖 7.8mmol/L为糖筛查阳性,应检查空腹血糖,空腹血糖异常可诊断为糖尿病,空腹血糖正常者再行葡萄糖耐量试验OGTT。75g OGTT:空腹12小时后,口服葡萄糖75g,(溶于200-300ml水中，5分钟内服完) 1,2,3小时抽取静脉血检查。其正常上限为:空腹5.6mmol/L,1小时10.3mmol/L,2小时8.6mmol/L,3小时6.7mmol/L。,诊断：,两次或两次以上空腹血糖5.8mmol/L者糖筛查试验阳性,空腹血糖异常者OGTT有两项或两项以上达到或超过正常值仅一项高于正常值诊断为糖耐量

9、异常,六、糖尿病患者妊娠期治疗原则,门诊确诊为妊娠期糖尿病（GDM）者，指导患者控制饮食并收入院。糖耐量异常（GIGT）者，可在门诊进行饮食控制，并监测空腹血糖及餐后2小时血糖，血糖仍异常者，收入院。GDM一经确诊,应及时干预,加强母儿监测,控制血糖,以降低母儿并发症,改善围生儿结局,减少或延缓产妇在产后发展成为2型糖尿病,并预防子代2型糖尿病的发生。GDM基本治疗方案:糖尿病教育;饮食治疗;运动治疗;药物治疗;糖尿病监测。,（1）一般处理,显性糖尿病患者妊娠前全面体检，包括血压、心电图、眼底、肾功能，以利分型。积极治疗，及时处理。,（2）饮食治疗,妊娠期间的饮食控制标准：既能满足孕妇及胎儿能

10、量的需要，又能严格限制碳水化合物的摄入，维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮体。孕妇每日总热量：75319205KJ，其中碳水化合物占45%55%，蛋白质20%25%，脂肪25%30%。应实行少量多餐，每日分5-6餐。同时适当运动。饮食控制35天后测定24小时血糖（血糖轮廓试验）：包括0点、三餐前半小时及三餐后2小时血糖水平和相应尿酮体。严格控制后出尿酮体阳性，应重新调整饮食；严格控制后出尿酮体阳性同时血糖高者，宜用胰岛素治疗。,蛋白质 妊娠初期不需增加蛋白质摄取量,妊娠中期、后期每天需增加蛋白质的量为6g、12 g ,其中50 %需来自高生理价值蛋白质,如蛋、牛奶、深红色肉类、鱼类及豆浆、

11、豆腐等黄豆制品。最好每天至少饮两杯牛奶膳食纤维 膳食纤维具有良好的降低血糖作用,因此,糖尿病孕妇应提倡多食用绿叶蔬菜、豆类、块根类、粗谷物、含糖成分低的水果等,在可摄取的份量范围内,多摄取高纤维食物,增加蔬菜之摄取量,适量食新鲜水果而勿饮果汁等,以保证每日饮食中纤维素含量不少于40 g 为宜,（2）饮食治疗,饮食治疗无效改用RI,将血糖控制在正常范围内。妊娠早期由于早孕反应，可产生低血糖，RI需减量，至3233周RI用量达高峰。产程中停用RI，产后RI用量为妊娠期的1/31/2。,（3）药物治疗,使用胰岛素治疗一般选择中效胰岛素与短效胰岛素按2：1比例混合，早餐时给予总剂量的2/3，晚餐时注射

12、剩余的1/3剂量（或将剩余混合剂量分别注射，即晚餐时注射短效胰岛素，睡前注射中效胰岛素，以减少夜间低血糖的发生。即所谓“日三”注射疗法）。此外，还有部分孕妇需要午餐时加用短效胰岛素，从而形成“日四”注射疗法。,妊娠糖尿病合并酮症酸中毒的处理,随着产前监护和对血糖有效控制研究的进展，酮症酸中毒现已很少发生。但是由于孕妇处于胰岛素抵抗状态，因此即使血糖值200mg/dl，亦可能发生酮症酸中毒。,诊断 妊娠期妇女出现高血糖并伴有血浆HCO3-升高和pH值7.3，血清中丙酮（+），即可诊断。早期伴随高血糖症状如多饮、多尿、不适、头痛、恶心、呕吐等，随病情进展，可引起胎儿缺氧，并能够诱发早产出现。,治疗

13、重点 在于精确地调节纠正能量及体液失衡。应进行： 实验室检查，12小时即抽取一次动脉血气分析，监测酸中毒情况、血糖、酮体及电解质情况； 小剂量胰岛素持续静滴，负荷剂量为0.20.4 u/kg ，维持剂量为210 u/h。, 补液生理盐水：在12小时内补充46L。第一个1小时中补充1L；接下来的24小时内补入5001000 ml；按250 ml/h的速度继续补入直到补充液量达总量的80%。葡 萄 糖：当血糖达到250 mg/dl后开始补充5%糖盐。钾离子：正常或降低时按照1520 mEq/h补充，血钾升高时等待降至正常后按2030mEq/L浓度补充。碳酸氢盐：如pH7.10，则在1L 0.45生

14、理盐水中加入44mEq碳酸氢盐静脉补充。其次，持续胎儿监测。一般来说，随着酸中毒的纠正，胎儿缺氧情况会有所好转，在处理早产儿时务必努力。在积极治疗的同时，应注意寻找如感染等诱因。,妊娠期母婴监护,孕妇监护 监测血糖、尿糖、糖化血红蛋白、体重、眼底、肝肾功能等。胎儿监护 早孕期查AFP了解胎儿有无畸形，中、晚期利用三维超声检查胎儿畸形并了解胎儿宫内安危，晚期采用NST监护。,七、妊娠期血糖控制标准,空腹： 3.5 5.6mmol/L (60100mg/dl)餐后2小时: 4.4 6.7mmol/L (80120mg/dl )夜间: 4.4 6.7mmol/L (80120mg/dl)餐前30分:

15、 3.35.8mmol/L (60105mg/dl),妊娠期实验室检查及监测,动态监测血糖,查尿常规.HbAIc:糖尿病合并妊娠者,每1-2月测定1次;GDM确诊后检查,根据孕期血糖控制情况,决定是否复查.肝肾功能:糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早中晚期3个阶段进行肾功能眼底检查和血脂测定. GDM确诊时查血脂,血脂异常者定期复查. GDM A2者,孕期应查眼底.NST:糖尿病合并妊娠者以及GDM A2者,孕32周起,每周期1次NST,孕36周后每周2次NST. GDM A1及GIGT,孕34周开始做NST. NST异常者进行超声波检查,了解羊水情况,必要时行OCT试验.B超检查:孕早

16、中期同正常妊娠孕妇,孕28周后应4-6周复查1次B超,监测胎儿发育,羊水量及胎儿脐动脉血流等.,八、分娩时机,终止妊娠的时间 疾病控制良好，血糖正常者尽可能至妊娠足月；如血糖控制不理想或有严重并发症时，应尽早促胎肺成熟，一旦胎肺成为即终止妊娠。地塞米松最好经羊膜腔注射，静脉使用会影响血糖。无妊娠并发症的GDM A1以及GIGT，胎儿监测无异常的情况下，可孕39周左右收入院，在严密监测下，等到预产期终止妊娠。应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及GDM A2者，如果血糖控制良好，可孕37-38周收入院，妊娠38周后检查宫颈成熟度，孕38-39周终止妊娠。宫颈成熟度不好（Bishop6分）产妇可以使用普贝

17、生促宫颈成熟。,八、分娩时机,有死胎、死产史：或并发子痫、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠。糖尿病伴血管病变者，孕36周后入院，促胎儿肺成熟后及时终止妊娠。选择性剖宫产指征：糖尿病伴微血管病变、合并重度子痫前期或胎儿生长受限（FGR）、胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、既往死胎、死产史。孕期血糖控制不好，胎儿偏大者特别胎儿腹部偏大，应放宽剖宫产指征。,阳性,或,结束妊娠（足月或急性缺氧）,随访,GDM胎儿产前监护流程,护理措施:,妊娠期：宣教糖尿病的相关知识，给予心理支持，发挥其主观能动性，积极配合治疗指导合理进食，既要保证孕妇及胎儿的充足的营养，使体重正常增加，又要维持血糖在

18、正常水平无饥饿感，预防酮症酸中毒指导适当活动，提高机体对胰岛素的敏感性，使体重不致增加过高，有利于控制血糖和正常分娩定时产前检查，注意尿糖、血糖、尿酮体及肝肾功能情况，监测胎儿是否有畸形，发现异常及时报告,分娩期:严密观察孕妇的生命体征，鼓励进饮食，保证热量供应，预防发生低血糖；产程中密切监测宫缩、胎心变化、发现异常及时报告医生。避免产程延长，应在12小时内结束分娩，产程 16小时易发生酮症酸中毒；分娩后注意子宫收缩，预防产后出血，遵医嘱应用广谱抗生素预防感染。有切口者适当延期拆线；密切观察血糖波动情况，产后及时调整RI用量，24小时内减少1/2，第二天为原用量的2/3，预防低血糖。,分娩期:

19、加强卫生宣教，预防感染，出现感染情况应积极控制；妊娠晚期，严密监测胎儿宫内情况，教会孕妇胎动计数的方法。定时测胎心，每周行1-2次胎心监护。监测胎盘功能，定时行B超检查，了解胎儿情况，预防胎儿宫内窘迫；遵医嘱应用胰岛素，严格控制用量，防止发生低血糖或酮症酸中毒。,产褥期：保持腹部或会阴部伤口清洁，及时换药，每天2次会阴抹洗，注意伤口愈合情况；做好基础护理，帮助产妇保持全身皮肤清洁，注意体温变化，预防产褥期感染；重症糖尿病产妇不宜哺乳，产后应遵医嘱及时退奶，一般糖尿病产妇应鼓励母乳喂养；指导产妇定期门诊复查血糖，产后42日复查产后子宫复旧情况。,九、新生儿的处理,新生儿易出现低血糖,出生后30分钟内进行末稍血糖测定.新生儿均按高危儿处理,注意保暧和吸氧等.提早喂糖水、喂奶,动态监测血糖变化以便及时发现低血糖,出生后30分钟开始定时滴服葡萄糖水。常规检查血红蛋白、血钾、血钙及镁、胆红素；密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生.,产妇产后血糖控制标准,正常人 FBG 6.0mmol/L ; 餐后2h血糖 7.8mmol/L,GDM的产后随访,所有GDM孕妇产后应检查空腹血糖,空腹血糖正常者,产后6-12周进行75g糖耐量试验,根据结果确诊为糖尿病合并妊娠;糖耐量受损或GDM。,谢谢,谢谢！,