1、身份证号码 贴照片处 近期正面免冠 彩色照片 相片大小： 43 33 头部宽度； 21-24 头部长度； 28-33 姓 名 性别 拼音姓 拼音名 民族 出生日期 出生地 政治面貌 户口所在地 所属派出所 家庭现住址 联系电话 单位名称 职务 单位地址 联系电话 申请类别 往来港澳通行证 签注 前往 地 香港 澳门 原通行证号码： 有效期至： 年 月 日 签发地： 探亲 商务 团队旅游 个人旅游 其他 逗留 申请 签注 种类 3 个月一次 在香港或者澳门逗 留不超过 14 天 口 3 个月多次 在香港或者澳门逗 留不超过自首次进 入之日起 90 天 3 个月一次 3 个月多次 1 年多次 每次
2、在香港或 者澳门逗留不 超过 7 天 3 个月一次 3 个月二次 1 年 次 1 年一次 每次在香港或 者澳门逗留不 超过 7 天 ,须随 团出入境 3 个月一次 3 个月二次 1 年 次 1 年一次 每次在香港或 者澳门逗留不 超过 7 天 3 个月一次 3 个月二次 1 年 次 1 年 一次 每次在香港或 者澳门逗留不 超过 14 天 多次有效，出 境有效期根据 香港或者澳门 有关部门批准 的期限签发 港澳 亲属 姓名 性别 出生日期 年 月 日 港澳身份证 号码 与申请人关系 家庭 主要 成员 称谓 姓名 年龄 工作单位、职务 家庭住址 申 请 人 声 明 本申请表所填内容正确无误，所提
3、交的身份证明文件和照片真实有效。如有虚假愿承担法律责任。 申请人签名： 委托人签名： 年 月 日 取证 方式 邮政速递 到公安机关领取 邮寄 地址 收件人姓名 邮政编码 联系电话 内地居民往来港澳地区申请表 以下内容由申请人填写 (请用黑色或者蓝黑色墨水笔书写 ) 申请编号条形码 以下内容由申请人工作单位或者常住户口所在地公安派出所填写 申 请 人 工 作 单 位 或 者 常 住 户 口 所 在 地 公 安 派 出 所 意 见 申 请 人所填各 项 内容： 口属 实 口不属 实 法定不批准出境的情形； 口不属于 口属于 申 请 人赴港澳地区： 口同意 口不同意 不同意的理 由是： 负责 人（
4、签 名）： 联 系 电话 ： （ 单 位公章） 年 月 日 备 注： 1、已 实 行“按需申 领护 照”的地区，不属于登 记备 案人 员 、 军 人的内地居民免交此意 见 。 2、法定不批准出境的情形是： (1)刑事案件的被告人和公安机关或者人民 检 察院或者人 民法院 认 定的犯罪嫌疑人； (2)人民法院通知有未了 结 民事案件不能离境的；（ 3） )被判 处 刑 罚 正在服刑的； (4)正在被 劳动 教养的； (5)国 务 院有关主管机关 认为 出 境后将 对 国家安全造成 危害或者 对 国家利益造成重大 损 失的。 以下栏目由公安机关出入境管理部门填写 受 理 部 门 意 见 受理人 (签名 )： 受理日期； 年 月 日 审 批 部 门 意 见 审批人 (签名 )； 审批日期： 年 月 日 加 急 审 批 栏 审批人 (签名 )： 审批日期： 年 月 日 备 注 申 请 表中有“口”的 栏 目， 请 在相 应项 划“ ”
