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补缴 基本 养老保险 费 确认 表 单位盖章 ： 补缴单位名称 申报日期 补缴 人数 联系人 联系人 手机号码 非本市城镇户籍人员承诺内容： 1、 本人申请补缴期间没有被判刑劳教收监执行 ； 2、 补缴期间未在其它参保地缴纳基本养老保险费 。 补缴人员 签字： 北京市城镇户籍人员承诺内容： 1、本人申请补缴期间没有被判刑劳教收监执行 ； 2、本人申请补缴期间未在街道社保所按月领取失业金 。 补缴人员签字： 单 位 补 缴 申 请 （ 需 说明 单位 间断 缴费 的原因 ) 补 缴 人 员 情 况 序 号 姓 名 性别 身 份 证 号 码 补 缴 起 止 时 间 个人联系 电话 注：此表一式 两 份， 需用黑色签字笔或蓝黑钢笔填写。 (正反面复印在一张 A4 纸上 ) 序 号 姓 名 性别 身 份 证 号 码 补 缴 起 止 时 间 个人联系 电话 初审 意见 受理人签字： 年 月 日 复核 意见 确认 人签字： 年 月 日 备注
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