1、版本 /修订 ： 1/0 贵州省人民医院中心实验室 ZXSYS-GL-Tab002 2017 年 1 月 发布 2017 年 1 月 执行 第 1 页共 4 页 第 1 页 共 4 页 编号 贵州省人民医院中心实验室 科研入场申请表 课题名称： 申 请 者： 工作单位： 科 室： 联系电话： 导 师： 申请日期： 年 月 日 版本 /修订 ： 1/0 贵州省人民医院中心实验室 ZXSYS-GL-Tab002 2017 年 1 月 发布 2017 年 1 月 执行 第 2 页共 4 页 第 2 页 共 4 页 姓 名 研究方向 经费来源 基金号 手机号 电子邮箱 导师 科室 手机号 电子邮箱 拟
2、入场时间 年 月 - 年 月 首次缴费月数 拟在中心实验室完成的实验流程图： 版本 /修订 ： 1/0 贵州省人民医院中心实验室 ZXSYS-GL-Tab002 2017 年 1 月 发布 2017 年 1 月 执行 第 3 页共 4 页 第 3 页 共 4 页 需要我室提供的仪器设备 : 是否需要培养细胞： 是 否 如需要，是否有细胞培养经验： 是 否 使用的技术平台（此项由工作人员填写）： 1. 分子生物学技术平台 2. 细胞生物学技术平台 3. 病理组织学技术平台 4. 免疫学技术 平台 5. 生物信息学技术平台 6. 流式细胞学技术平台 7. 蛋白质技术 平台 8. 临床微生物学技术
3、平台 9. 细胞培养与单克隆抗体制备平台 入场须知 ： 科研人员在本科研实验室完成的课题发表论文时，中心人员参与实质性实验工作的，应在论文中署名，排名遵照双方科研合作协议规定，同时注明中心实验的名称（贵州省人民医院中心实验室； Central Laboratory， GuiZhou Provincial Peoples Hospital）；无本中心人员参与实验的， 则 在论文的脚注中或其它适宜的位置注明 “本研究工作（或部分工作）在贵州省人民医院中心实验室完成 ”等字样。论文发表后将发表论文复印件一份给本中心实验室存档 ，并将电子文档发给 central_，谢谢配合。 导师签字 : 中心实验室 主任 签字 : 临床教学部签字 : 科教处签字： 预交押金（人民币，元）： 签收人： 日期： 版本 /修订 ： 1/0 贵州省人民医院中心实验室 ZXSYS-GL-Tab002 2017 年 1 月 发布 2017 年 1 月 执行 第 4 页共 4 页 第 4 页 共 4 页 缴 费 记 录 个人 信息 姓名 手机 单位 科室 导师 缴费 次数 日期 缴费 月数 技术 平台 单月 金额 金额 总计 入场 手续 负责人 信息管理系统 负责人 平 台 培训 训 负责人 人 中心实验室 主任签字 1 2 3 4 5
