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杭州师范大学本科生出国（境）交流学习申请表项目或学校名称出国（境）时间 年 月 年 月拟 修 专 业 （如不确定可暂时不填）姓 名 学 号 性 别政治面貌 出生日期 民 族所在学院 专业（是否师范生） 班 级家庭电话 本人手机 E-mail家庭地址身心健康情况（有无疾病史）在校期间出国(境)经历是否曾经获得校内经费资助（指出国、出境类学习交流项目资助）护 照 号 户口所在地 名次 第一年度 如 3/50 第二年度 第三年度在校期间素质评价基本项成绩 绩点 第一年度 第二年度 第三年度外语成绩英语：四级 ； 六级 ； 专业四级 ；专业八级 ；托福 ；雅思 ；其他 ；其他语种 学生承诺：1、自愿申请此项目，申请表以及其它申请资料信息准确真实； 2、同意学校对个人成绩、排名等信息用于公示；3、经选拔确定后，无正当理由不放弃该项目，派出后按时返校不滞留国（境）外。申请人签名： 申请人身份证号码： 年 月 日家长承诺：1、对该项目详情有所了解，愿意负担项目所需费用，并同意学生参加本项目；2、愿意积极配合学校完成项目相关工作； 3、学生在外期间，密切关注学生安全。家长签名： 手机号码： 年 月 日学院意见：学院负责人签名:(学院盖章) 年 月 日国际合作与交流处意见：负责人签名:(部门盖章) 年 月 日
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