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生产经营单位主要负责人（安管员）安全合格证申请表 填表日期： 年 月 日 注： 本表 由 申请人如实填写，另附 2 张 1寸白底 免冠相片 和 1张身份证复印件，并盖单位公章 。 “资格类型”填：负责人或安管员 “企业类型”填：危化培训填“生产”或“经营”或“使用”；矿山培训填“地下”或“露天” 姓 名 性别 健康状况 资格类型 1 寸照片粘帖处 (1) 政治面貌 民族 职务 企业类型 身份证号 毕业院校 学 历 技术职称 所学专业 是否取得 注安师资格 是否取得 评价师资格 从事现行业时间 工作单位 电子邮箱 通讯地址 联系电话 及手机号 是否 是 复审 否 主要工作简历（含时间、单位、从事职业及职务） 1 寸照片粘帖处 (2) 身份证复印件粘帖处 （仅需正面） 单位意见 (盖章 ) 年 月 日 培训机构审核意见 (盖章 ) 年 月 日
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