临沂市医疗责任险实施方案(试行).doc

1、临 沂市医疗责任险实施方案(试行)根据省卫生计生委等 15 部门关于印发山东省维护医疗秩序打击涉医违法犯罪专项行动方案的通知（鲁卫医发20143 号）和省 卫生 计生委、省司法厅 、省财政厅、中国保险监督管理委员会山东监管局、省中医药管理局 5 部门关于在全省医疗机构实施医疗责任险的意见（鲁卫医字2015 7号）等有关规定和要求，结合我市实际，制定本方案。一、工作原则临沂市医疗责任险遵循“政策引导、政府推动、市场化运作和人民调解参与” 的原则，充分发挥 全市统保的优势，与医疗纠纷第三方调处机制相衔接，有效处置医疗纠纷和纠纷赔偿，切实维护正常医疗秩序和医患合法权益；按照公平公正、保本微利、动态调

2、整和医疗机构自愿参与的原则，通过招标、竞争性谈判等方式确定承保公司和保险费率。保险到期续保时，保险费将根据上年度保险赔付情况进行合理调整。有能力的医疗机构也可以自愿独立选择保险公司投保。二、实施范围全市范围内各级各类医疗机构。三、实施时间自本方案发布之日起至 2017 年底全市三级、二级公立医疗机构全面推行医疗责任险，推动乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗机构以县（市、区）为单位统一投保，鼓励、引导规模较大的民营医疗机构积极投保。已参保的二级以上公立医疗机构，需向市卫生计生委医政医管科提供保单复印件备案。四、医疗责任险统保内容（一）保险人指承保我市医疗责任险的财产保险公司。临沂市医疗责任险实行统保

3、，由保险行业协会下的愿意提供医疗责任险服务的所有保险公司共同组建临沂市医疗责任险共保体，共同承担风险，共同提供保险保障及售后服务。（二）投保人和被投保人指参加全市医疗责任险统保的医疗机构及其医务人员。（三）保险中介机构北京海力保险经纪有限公司作为保险中介机构，负责全市医疗责任险统保的组织、协调、服务、评估、监督，维护医疗机构及其医务人员和保险人的利益，协助投保人的被保险人办理医疗责任险投保、理赔等相关事宜，保证医疗机构及其医务人员和患者的合法权益。下设临沂市医疗责任险赔偿处理中心（以下简称：“赔处中心” ），办 公地址设 在市医患纠纷调解委 员会。（四）保险责任本保险采用主要险种承保方式，附加

4、险种可根据各医疗机构需要另行商议承保。1、在保险单中列明的保险期限或追溯期内，被保险人及其医务人员在从事与其资格相符的诊疗活动中，发生下列情形，患者或其近亲属或其代理人在保险期限内或发现期内首次向被保险人提出人身损害赔偿请求，依照中华人民共和国法律（不包括港、澳、台地区法律，下同）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照保险合同约定负责赔偿：（1）患者在诊疗活动中受到损害，被保险人及其医务人员有过错的；（2）医务人员有下列情形，造成患者损害的:医务人员在诊疗活动中未向患者或其近亲属充分说明病情和医疗措施的；需要实施手术、特殊检查、特殊治疗，医务人员未及时向患者或其近亲属说明医疗风险、替代医疗

5、方案等情况并取得其书面同意的；（3）医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的；（4）因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，造成患者损害的。2、在保险单中列明的保险期限或追溯期内，患者在被保险人从事与其资格相符的诊疗活动中受到人身损害，且患者和被保险人对损害的发生都没有过错的，患者或其近亲属或其代理人在保险期限内或发现期内首次向被保险人提出赔偿请求，依照法院判决或经医疗纠纷人民调解委员会基于中华人民共和国侵权责任法调解达成调解协议，应由被保险人给予患者或其近亲属的适当经济补偿，保险人依照保险合同约定负责赔偿。3、发生可能引起保险合同项下赔偿的情形时，被保险人被提起诉讼

6、或仲裁，事先经保险人书面同意支付的合理的、必要的诉讼费、鉴定费、取证费、案件受理费、评估费、公证费、律师费、仲裁费及其他相关费用等（以下简称法律费用），保险人依照本保险合同约定负责赔偿。（五）保险费率及赔偿限额1、保险费率医疗责任险费率按照竞争性谈判等程序最终确定的保险费率执行。2、责任限额责任限额包括累计责任限额、每次事故责任限额、每次事故每位患者责任限额、每次事故每位患者公平原则责任限额、每次事故每位患者特别会诊费用责任限额、每次事故每位患者精神损害抚慰金责任限额、累计法律费用责任限额。责任限额由投保人与保险人协商确定，并在保险合同中列明。3、续保保费调整医疗责任险保费的确定采取市场化运作

7、，保险人应遵循“保本微利， 费率动态调 整” 之原则，续 保时，保险人将根据各医疗机构上年度保险赔付情况进行浮动调整。（六）保险责任承担方式医疗责任险实行期内索赔制。期内索赔制是指保险事故在保险期限或追溯期内发生，且索赔必须在保险期内提出。追溯期是指保险合同当事人在保险合同中约定的从保险期限起始日向前追溯的一段时间,保险人对该段时间内发生且患者或其近亲属或其代理人在保险期限或发现期内首次向被保险人提出赔偿请求的保险事故按照本保险合同约定承担赔偿责任。首次投保本保险的追溯期为 1 年；连续投保追溯期设定：连续投保本保险的，追溯期从保险期限起始日向前计算，最长不超过 3 年，且不早于连续投保本保险

8、的第一张保险单的追溯期的起始日；如果投保人中途未续保，追溯期需重新计算，即追溯期至多仅追溯至重新投保后第一张保险单追溯期的起始日，且最长不超过 3 年。（七）保险费负担医疗机构所承担医疗责任险费，将按年度统一缴纳，可在其医疗支出中列支，各级医疗机构不得因参加医疗责任险而提高现有收费标准或变相增加患者负担。（八）保费缴纳医疗责任险保险费统一按年度缴纳。赔处中心组织医疗机构统一办理投保手续，医疗机构应按要求如实填报投保信息，提供真实数据资料，按照保险合同约定将承保年度保险费一次性划拨至保险人指定的保费专用账户。（九）理赔规范程序理赔中心负责协助参保医疗机构处理医疗纠纷保险案件的赔偿工作。1、出险报

9、案。医疗机构发生涉及赔偿的医疗纠纷后，应及时向理赔中心报案。理赔工作人员接到报案后，全程跟踪案件案件处理，告知出险医疗机构案件处理途径（医患双方自行和解、医患维权协会调解、诉讼或仲裁）的基本流程及注意事项，协助收集索赔材料。2、定责核损。（1）对属于保险责任事故、和解金额在 10,000 元（含）以下的案件，三级、二级医疗机构可采用简易程序处理，自行与患者达成和解赔偿协议。（2）对属于保险责任事故、和解金额在 10,000 元以上的案件，医患双方应通过申请医调委调解或向当地人民法院提起诉讼等途径解决。医调委接到医疗纠纷调解申请后，及时组织调查，进行医疗侵权责任评估，作出初步结论，出具书面评估报

10、告，作为医疗纠纷案件定责定损调处的依据进行调解。3、签署调解协议或判决生效。医患双方经院内调解、医调委调解签署调解协议或人民法院判决生效后，理赔中心向承保公司提出索赔并出具统保示范项目赔款支付通知书。4、保险赔付。承保公司收到统保示范项目赔款支付通知书后，按框架协议约定时效内向医疗机构或者患者支付赔款。5、案件归档。结案后，理赔中心负责对案件归档，并将案件处理、赔付情况上报至市卫生计生委，以供出险医疗机构查询。五、法律责任对发生以下情形的，将按照相关法律法规和部门规章严肃追究相关当事人责任。（一）医患双方不遵守本实施意见相关规定，不履行相关义务，不配合医疗纠纷处置工作，寻衅滋事，无理取闹者；（

11、二）保险机构不遵循中华人民共和国保险法等相关法律法规规定，未按照保险合同约定诚信经营，损害医患双方合法权益。或者故意刁难、乱赔错赔、无故不陪者；（三）医疗纠纷调解工作人员违反法律法规、玩忽职守、徇私舞弊的；（四）医疗纠纷处置或医疗责任险理赔过程中，出具虚假证明材料，损害医患双方合法权益的。六、加强部门协作，推动医疗责任险工作深入开展卫生计生行政、司法行政、财政、保险行业组织要进一步加大对医疗责任险工作的组织领导和推动力度，充分发挥政府政策导向和引导作用，加强医疗责任险和人民调解的宣传工作，推动医疗责任险工作深入开展。（一）各县区卫生计生局要推动建立和完善与当地经济发展、医疗服务水平和保险经营水

12、平相适应的医疗责任险工作制度，将医疗机构参加医疗责任险工作情况纳入医院评审评价体系、年度综合工作考核体系和“平安医院” 考核体系。加强与司法、保监等部门的沟通协调，研究并协调解决工作中出现的问题。要建立对保险机构保险服务水平和服务能力的评价机制，每年组织一次参保医疗机构的满意度调查，对反响及影响较大的保险机构结合考核评估情况适时调整，促进保险机构为医疗机构和患者提供规范、高效的理赔服务，不断提高服务质量，确保全市医疗责任险工作的正常运行。（二）各县区司法局要加强对医疗纠纷人民调解工作的指导。医疗纠纷人民调解组织要及时受理、依法调解医疗纠纷，不得以医疗机构未参加医疗责任险为由拒绝调解，做到医疗纠

13、纷人民调解工作覆盖所有医疗机构；要完善工作制度和流程，规范调解协议书制作，健全调赔结合的工作机制。（三）各县区财政局要加大对医疗责任险的支持，确保医疗责任险充分发挥医疗风险分担作用；医疗机构投保医疗责任险保费可在其医疗支出中列支。（四）保险监管部门要加强对保险机构的监督、管理和考核工作，指导保险机构进一步完善医疗责任险合同、条款，科学合理厘定医疗责任险费率，增强医疗责任险产品吸引力和适应性；引导保险机构加大对医疗责任险业务投入力度，切实做好风险管控和保险服务工作；引导理性竞争，加强监管，依法严肃处理保险市场的违规行为和损害医疗机构及患者合法权益的行为。（五）医疗机构应做好医疗事故防范工作，提高医疗服务质量和诊疗水平，保障医疗安全。要建立医疗质量安全事件责任分担机制，将发生医疗损害相关责任与医务人员的考核、奖惩挂钩，提高医务人员的责任意识。（六）保险机构要严格遵守有关保险法律法规，加强与卫生计生行政部门、医疗机构和医疗纠纷第三方调解组织的沟通合作，切实把医疗纠纷人民调解协议做为理赔依据之一。要逐步建立信息通报制度和定期联系制度，沟通反馈医疗质量安全、保险理赔等数据和信息，及时研究解决出现的问题，促进医疗责任险持续健康发展。