南方医科大学教工子女医疗保障宣传手册.doc

1、1南方医科大学教工子女医疗保障宣传手册随着社会经济与社会文明的发展，城镇职工（居民）基本医疗保险制度不断健全，服务范围、待遇保障范围、保障层次、服务人群、管理服务水平均得到稳步扩展与提升，优越性日渐彰显。目前全国范围内原享受公费医疗统筹的公务员子女已陆续完成了与城镇居民医保的接轨。根据广州市城镇居民基本医疗保险试行办法 （穗府办201124 号） 、 南方医科大学公费医疗管理实施细则（2013 修订版） （校医字20138 号）要求，结合我校教工子女医疗保障实际，将组织教工子女参加广州市居民医保。教工子女参加广州市居民医保，有利于更好地保障教工子女健康，解决大病带来的经济问题，主要体现在报销的

2、诊疗、药品目录范围比原校内统筹包干医疗目录更广。同时，为保障教工福利，我校将继续把校内统筹医疗作为教工子女参加广州市居民医保后的补充保障，参保后在校内定点医院就医，先行广州医保结算，剩余部分由相应附属医院按照校内统筹医疗保障标准再行二次结算。实施教工子女“广州居民医保+校内补充统筹医疗”相结合的保障模式，双保障、双保险，切实提高教工子女医疗报销水平及大病保障能力。但教工子女必须首先参加广州市居民医保后，方可再参加学校补充统筹医疗。第一部分 校内补充统筹医疗管理规定一、校内补充统筹医疗的对象。未满 18 周岁且在广州市有正式户口、中学尚未毕业、没参加工作、符合校医字20138 号文件规定享受学校

3、公费医疗的教工子女。统筹费缴纳标准暂定为 60 元/人年（在原来 120 元/人年的基础上减半） ，作为补充统筹医疗基金，每年 1 月份上缴（校本部教工子女上缴到学校财务处） 。二、补充统筹医疗报销费用范围及比例1、报销范围：符合公医基本医疗用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围支付规定的费用（如：一次性进口医用材料不予记账，人工晶体按 300 元记帐，体外碎石按国产机价格记帐，人工关节按国产价记帐，超出部分费用自理。心脏起博器等低于 2 万元的可按报销比例记帐，高于 2 万元的，超出部分自理等。 ）2、报销比例门诊：记账 80%； 住院：记账 90%2第二部分 参加广州居民医保后待遇变化1

4、、报销范围宽：医保报销目录逐年放宽，公医则多年未做调整。2、就诊医院多：校内统筹医疗只能在部分学校直属附属医院就医，医保可在任何医保定点医院（全广州市 654 家）就医。3、享受双重报销，参保人报销比例增加，自付金额减少。4、门诊及住院结账手续与现行手续一致，未增加参保人负担。5、管理更为规范。6、基金使用更为合理。例：患者李某，2013 年 1 月住院，共发生费用：197763.36 元，如直接按照原统筹医疗结算，患者需自付 59806 元，按照广州医保结算，患者需自付 75509 元，按照二次报销的的原则，将医保、统筹医疗均不予报销的费用去除，剩余可报销范围内的费用按照 90%的比例再次报

5、销后，患者只需自付 29092 元，较单纯统筹医疗结算少支付 30714 元。第三部分 广州医保相关知识及办理流程一、适用人群未成年人：学龄前儿童及未满十八周岁的非在校人员（本市户籍） ；在校学生：中小学校、各类高校、中职技校、科研院所（具有全日制正式学籍，不限户籍） 。二、参保时间1、由于广州市将于 2015 年 1 月 1 日起实施统一的城乡居民医保制度并将调整医保年度为当年 1 月 1 日至当年 12 月 31 日，为确保城镇居民医保与下一步城乡居民医保的平稳过渡，已确定 2014 年 9 月 1 日至 12 月 31 日为 2014 年城镇居民基本医疗保险过渡期。过渡期教工子女参保以自

6、愿为主，参保后于 2014 年 9 月 1 日起开始享受广州市居民医保相关待遇。2、2015 年 1 月 1 日起，教工子女必须参加广州市居民医保，否则，将无法享受校内统筹医疗相关待遇。三、缴费标准广州市居民医保缴费时间与标准待广州市社保部门正式文件下发后另行通知。3四、参保流程鉴于参保材料审核需要提前及学校 7 月 12 日-8 月 28 日为暑假时间，相关参保工作请参照本流程安排。1、参保资料收集（2014 年 6 月中下旬）由各单位医保工作联络员负责通知教工家长在医院管理处网站http:/ A4 纸打（复）印，并按顺序整理）：（1） 广州市城镇居民基本医疗保险参保申报表：一式两份，手写签

7、名，见附件 1。（2） 委托划扣居民医保费承诺书：一式两份，手写签名，见附件 2。划扣医保费银行账号主要有中国建设银行、中国工商银行、中国农业银行、广州银行、中国银行、交通银行、光大银行、邮政储蓄银行等 8 家。（3）教工子女户口簿复印件（户主首页及参保本人页） ，出生后三个月内的新生儿应同时提供出生证复印件。医保工作联络员收集以上教工子女参保资料后，填写教工子女参保基本信息汇总表 ，于 2014 年 6 月 15 日 17：00 前交到校本部 16 栋一楼校区门诊部（联系人：于冰琰，联系电话：61648461） 。2、存、缴费（2014 年 7 月）将由教工于委托划扣居民医保费承诺书中提供的

8、银行账号自动划扣。教工家长必须于 7 月 31 日前在扣款账户中存入足够钱款供居民医保扣费使用，以免影响正常参保扣费工作。五、医疗保险金支付范围（待遇）:医疗保险金支付符合基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付物价标准及基本医疗保险的规定的费用。1、门（急）诊待遇标准参保人在指定的医疗机构进行门（急）诊就诊，发生的属于基本医疗保险普通门诊药品目录范围内的药费。基金支付比例：社区及指定基层医疗机构:80%,其他医疗机构（三级医院）:50%。最高支付：300 元/月,不滚存、不累计。42、住院起付标准与待遇标准共付段基金支付比例定点医疗机构等级起付标准（元）首次参保或重新参保

9、连续两年或以上参保一级 120 85% 90%二级 240 75% 80%三级 480 65% 70%最高支付限额为上年度本市居民年人均可支配收入的 6 倍，2013 居民医保年度约为 22.83 万元。3、门诊特定项目待遇标准参保人不需支付起付标准费用，急诊留观在一个居民社保年度内仅支付一次起付标准-480 元，医保基金按参保人住院基本医疗费用的支付比例给付待遇。门特范围：恶性肿瘤的放疗、化疗；尿毒症患者在门诊血透、腹透 ； 肾移植手术后在门诊继续抗排异治疗，每月 6000 元；肝移植术后抗排，每月 5500 元；急诊留观；血友病门诊药物；丙肝门诊药物治疗；每月 3500 元 地贫门诊治疗；

10、每月 3000 元再障门诊治疗；每月 5000 元非小细胞肺癌（特罗凯、易瑞沙） （15000 元/支付五个月）乳腺癌 HT2 阳性（曲妥珠单抗赫赛汀)/1 支 21 天/6+84、门诊指定慢性病待遇标准属于指定的高血压、冠心病等 17 种慢性病相应的门诊专科药品目录支付范围内的药费，基金支付比例如下：定点医疗机构等级 基金支付比例 说明社区卫生服务机构及指定基层医疗机构 85%每一种指定慢性病基金每月支付最高上限为 100 元，当5三级医院 65%月有效，不滚存，不累计，参保人最多选 3 种享受医保待遇。5.基金年度最高支付限额：本市居民家庭可支配收入的 6 倍。2013 年度累计最高支付限

11、额为 22.8 万元。六、就医管理居民医保参保人在定点医疗机构就诊时，应同时出示居民医保卡、有效身份证明及居民医疗门诊病历 。1、门诊：仍按照目前就医方式进行。变化：参保人拿到医保卡后需先到医院门诊医保服务中心办理医保定点手续，否则无法享受每月 300 元医保报销。2、住院：办理住院手续及结算时均需出示医保卡和校内统筹医疗证，出院结算时由结算处工作人员先按照广州医保结算，因医保报销时需个人支付的起付费用和共付费用将按照校内统筹医疗报销 90%的比例再次予以结算。七、续保规定已参加居民医保的教工子女，两年内续保无须重新参保登记手续，其居民医疗保险关系自动延续。特殊人员续保及需要停止医疗保险关系的具体参照广州市城镇居民基本医保险实施细则 。