1、兽药产品批准文号申请表申请单位（盖章）： 申 请 日 期： 年 月 日受 理 日 期： 年 月 日中华人民共和国农业部制填 表 说 明1. 本表 须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用 A4 纸打印，一式二份。字迹不清，项目填写不全者，不予受理。一份表格仅限于一个品种的一个含量规格，不同品种、不同含量规格产品需另行填写。2. 兽药类别表述为：“兽药添字” 、“兽药生字”、 “兽药字”。3.本表 112 栏由申请企业填写。检验机构复核检验需要连续生产的三批产品检验结果，提供检验报告一式二份。4. 1314 栏分别由农业部委托的检验机构和企业所在地省级畜牧兽医行政管理部门填写，并签字、盖章。其中
2、，兽用生物制品不经省级畜牧兽医行政管理部门审核。5. 1518 栏由农业部填写。6. 本表签章复印件无效。申请编号: 1.企业名称2.生产地址邮编 电话 传真姓名地址3.法定代表人邮编 电话 传真4.联系人姓名 电话 传真通用名称商品名称5.兽药名称英文名称6.含量规格 包装规格7.执行标准（附法定兽药标准）兽药类别8.原文号核发日期9.制剂处方与生产工艺（主药及辅料）10.作用用途11.用法用量12.休药期及依据（必要时附相关试验材料）13.检验机构复核检验结论（附检验报告单）盖章 年 月 日14.省级畜牧兽医行政管理部门审核意见盖章 年 月 日15.行政审批意见审核： 审批：盖章 年 月 日16.批准文号17.有效期 自 年 月 日至 年 月 日18.备注
