1、 船员职务适任证书申请表 单 位 宁德 XX 海运公司 申请人 李 XX 中华人民共和国海事局制 说 明 1、填写要实事求事，如弄虚作假，取消考试（发、换、验、补证）资格。 2、用毛笔或钢笔填写，字迹要清楚。如格内不够填写，请另附纸。 姓 名 李 XX 性别 男 出生年月 19XX.XX.XX 照片 工作单位 宁德市 XX 海运公司 出生地点 福建宁德 通信地址 宁德市 XX 路 XX号 现任职务 三等驾驶员 邮政编码 352100 文化程度 高中 电 话 0593-2XXXXXX 政治面目 清白 在 船 服 务 资 历 船 名 总吨位或功率 职务 任职起讫年月 航 线 所属单位 闽宁德货 1
2、234 300 总吨 /350kw 三等 驾驶员 2000.05-2008.05 东冲口以内 宁德 XX 海运公司 任职情况（记载重大事故及大事故） 无 经过何种 专业培训 内河船舶船员基本安全培训 申请发（换、验、补）证或延伸航线 申 请 证 书 原 证 书 原证书编号 等级职务 三等 船长 三等驾驶员 9XXXXX 航 线 （以上内容由申请人填写） 行政技术鉴定 服务船舶 年 月 日 （章） 部门审批意见 船舶单位主管 年 月 日 （章） 审批准考意见 考试发证机关 年 月 日 （章） 补）证审批意见 发（换、验、 考试发证机关 年 月 日 （章） 发证记录 证书编号 经 办 人 签 名 证书签发人 签 名 年 月 日 年 月 日 职 务 航 线 发证日期 备注
