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浙江工业大学本科学生第二校园经历学习申请表学 院 专业班级姓 名 学号 性别出生日期 年 月 日 身份证号码出生地家庭住址户籍地宿舍电话 家庭电话照片联系方式移动电话 电子邮箱学生所在专业成绩综合排名 排名： 专业学生人数： CET4/6 成绩拟学习学校 所在国家（地区）申请经费预算 学费 往返路费 合计拟选学专业/项目名称（参考报名通知或学校网站）申请“第二校园经历”学习时间年 月 日- 年 月 日，共计 学期（天）在校期间，有无参加过学校组织的境内外学习项目无 有（请写明具体项目名称和时间）确认信息（请在选项上画圈）1. 本人申请“第二经历”交流学习完全自愿；家长完全支持本人的申请；能负担除学校资助以外的学习所需费用。 是 否2. 一旦被正式录取，非不可抗拒原因，不退出项目，否则愿意承担相关责任。 是 否我保证，以上信息完全符合事实。申请人签名：日期： 年 月 日学院意见分管（副）院长/书记签字签字盖章：年 月 日
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