1、附件 1北京市特种设备检测中心表式编号：BSEIC/CX0603 A/0 记录编号：空白承压类（压力管道）特种设备定期检验申请单申 请 单 位 使用单位全称申请人证照编号 使用单位组织机构代码申 请 事 项 设备种类及检验类型（如：压力容器全面检验，锅炉内部检验）上次检验日期 以上次检验报告书日期为准联系人 申请人 联系电话 申请人手机号码 单 位 传 真 使用单位传真序号 设备名称 设备注册代码号台数（管道长度）额定蒸发量（t/h）额定热功率（MW）设计压力/设计温度设备容积1设备名称(例如：锅炉、容器、氧舱等)以注册登记表为准锅炉、容器填台数；管道填长度实际参数 实际参数 实际参数备注：申
2、请人(签章) 申请人签字 20XX 年 XX 月 XX 日(申报日期)注意事项：1.根据中华人民共和国行政许可法第三十一条“申请人申请行政许可，应当如实向行政机关提交有关材料和反映真实情况，并对其申请材料实质内容的真实性负责。 ”的规定，申请人对提供材料的真实性负责，并承担因提供不真实材料而产生的法律后果。2. 在安全检验合格有效期届满前 1 个月提出定期检验申请.3.上表应打印或用钢笔填写，除“编号”外应填齐。4.本表由申请人填写一份。附件 2北京市特种设备检测中心表式编号：BSEIC/CX0602 A/0 记录编号：空白锅炉、压力容器、压力管道安装监督检验申请单申 请 单 位 施工单位或使
3、用单位全称申请人证照编号 施工单位或使用单位的组织机构代码申 请 事 项 锅炉 容器 压力管道 医用氧舱 产权(使用)单位 使用单位全称联系人 申请人 联系电话 申请人电话 单位传真 传真号码电子邮箱 单位邮箱 邮政编码 单位邮编安装地址 设备所在地址申请人地址 申请单位地址序号 产品名称 台数（管道长度） 额定蒸发量（t/h）额定热功率（MW） 设计压力/设计温度 设备容积1 产品名称锅炉 /容器填台数管道填长度 设备参数 设备参数 设备参数总计备注：申请人(签章) 申请人姓名（使用单位的公章） 20XX 年 XX 月 XX 日（申请日期）注意事项：1.根据中华人民共和国行政许可法第三十一条“申请人申请行政许可，应当如实向行政机关提交有关材料和反映真实情况，并对其申请材料实质内容的真实性负责。 ”的规定，申请人对提供材料的真实性负责，并承担因提供不真实材料而产生的法律后果。在相应设备的方框内后划“”2.上表应打印或用钢笔填写，除“编号”外应填齐。3.本表由申请人填写一份。
