天津轻工职业技术学院补充医疗保险客户服务指南.doc

1、天津轻工职业技术学院补充医疗保险客户服务指南天津轻工职业技术学院全体参保职工：2018 年，天津轻工职业技术学院教职员工商业团体补充医疗保险继续由中国人民健康保险股份有限公司天津分公司（以下简称“ 我公司” ）负责提供承保和理赔服务。为切实做好补充医疗保险工作，向参保职工提供更优质的医疗保险服务，确保补充医疗保险制度平稳运行， 现将 2018 年补充医疗保险政策和相关事项向广大参保职工进行告知说明。 保险保障类别 保障范围 保障责任社保起付线以下 按 50%比例赔付门(急)诊社保起付线-6500 元 个人按比例负担的部分，按 90%比例赔付社保起付线以下 按 50%比例赔付住院（含门特） 社保

2、起付线-15 万元 个人按比例负担的部分，按 85%比例赔付大额医疗 15 万元-35 万元 个人按比例负担的部分，按 85%比例赔付 注意事项一、参保职工就诊必须先刷社保卡，再进行二次报销，未刷社保卡的全额垫付票据须先交予社保进行结算，然后进行二次报销。二、参保职工诊断为门诊特殊病或医疗费用中包括门诊特殊病治疗费用的，需在社保指定医疗机构办理门诊特殊病登记，登记后因以下疾病发生医疗费用需门特联网结算后申请补充医疗保险报销。如全额垫付需先提交至社保报核后申请补充医疗保险报销。如被保险人未进行门诊特殊病登记，而在大额门（急）诊补充医疗保险责任中申报门诊特殊病费用，需提供相应的化验检查报告及病历资

3、料，由我公司进行审核后方可赔付。注：门诊特殊病包括肾透析、肾移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤放疗化疗镇痛治疗、糖尿病、肺心病、红斑狼 疮、偏 瘫、精神病、血友病、肝移植术后抗排异治疗、慢性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、癫痫。三、门诊治疗与用药量：急症 3 天、普通门诊 7 天、慢性病 14 天，用药量超出部分我公司不予赔付。四、跨年度开药、开各种治疗费用超过自然年度剩余天数超过 7 天的，超出部分我公司不予赔付。五、药店购药费用我公司不予赔付。六、为保护参保职工的权益，请参保职工妥善保存好清单、处方、检查化验报告、病历及体检报告等相关就诊或确诊的材料，理赔出现疑义时，可能要求参保职工提交相关材

4、料。七、收据原件丢失不能申请理赔。八、同一次就诊票据必须一次性交齐，如有缺失或遗漏，我公司不予赔付。九、因意外伤害、生育、 计划生育、人工生殖、性功能障碍、不孕不育、助孕、备孕及保胎相关医疗费用；因交通事故、医疗事故和其他责任事故造成伤害及后遗症的相关医疗费用；因本人违法行为造成自身伤害或者因为自杀、自残、酗酒等致使自身伤病而进行治疗的相关医疗费用及国家和天津市基本医疗保险规定的不予支付的其它情形不在补充医疗保险范围之内。十、如我公司在报销审核中发现参保职工存在冒名就医、倒换药品、无病开药、挂床住院等弄虚作假骗保行为的，我公司将相关情况通报至校方相关部门，取消该参保职工的参保资格，对其全年医疗

5、费用不予报销；如已发生医疗费用支付的，我公司将通过校方追回赔款，情节严重的，将依法追究当事人的法律责任。 报销材料（一）门（急）诊报销（起付线以下及起付线-6500）1、参保职工身份证复印件或社保卡复印件、补充医疗保险理赔申请书。2、医疗申请材料：情况一：联网刷卡结算需提交门诊联网已结算收据原件（加盖医疗机构收费章）,如清单不全或清单另附需提供费用清单。收据对应的处方、检查化验报告和病历个人妥善留存备查。【票据粘贴方式】1、填写补充医疗保险理赔申请书基本信息，勾选费用类别为“ 门诊”并签字。2、收据按照医院名称不同分别单独粘贴在 A4 白纸上，同一就诊医院票据粘贴需按就诊时间先后顺序自下而上错

6、距粘贴，在收据原件右下角编排序号，并于粘贴白纸上标明收据张数，便于核对。情况二：个人全额垫付需提交社保经办机构审核结算完毕的津社保医支字 106 号表原件（加盖社保经办机构章）。情况三：全年门（急）诊费用未足社保起付线个人垫付需提交门诊收据原件（加盖医院收费章），如清单不全或清单另附需提供费用清单，如个别医院仍为老版门诊收据，需提交第二联门诊收据及第三联社保报核（加盖医院收费章），部队医院需提交第一联收据联及第二联记账联（加盖医院收费章）；门诊西药费、中成药费及中草药费提交处方底联原件；放射费、化验费及检查费提交检查化验报告原件。（二）基本住院补充保险1、参保职工身份证复印件或社保卡复印件。2

7、、医疗申请材料：情况一：联网刷卡结算需提交该次住院的全额“住院收据” 原件(加盖现金收讫章) 及津社保医支字 2 号表原件（加盖医院医保章）。【票据粘贴方式】收据与津社保医支字 2 号表上下放置装订或粘贴在 A4 白纸上，一次住院 单独装订。情况二：个人全额垫付或急诊留观需提交社保经办机构审核结算完毕的津社保医支字 106 号表原件（加盖社保经办机构章）；大额医疗救助需提交经社保经办机构审核结算完毕的大额医疗费救助保险金给付表 3-2 号表原件及津社保医支字 106 号表原件（加盖社保经办机构章）；（三）门诊特殊病补充保险1、参保职工身份证复印件或社保卡复印件，补充医疗保险理赔申请书。2、医疗

8、申请材料：情况一：联网刷卡结算需提交门特联网结算收据原件（加盖医疗机构收费章）或医保定点零售药店通用机打发票原件( 加盖药店发票专用章或收费章 )，如清单不全或清单另附需提供费用清单。若药店出具的为增值税发票，则需提交增值税发票原件（加盖药店发票专用章）及对应的费用清单（加盖定点药店医保专用章或发票专用章）。【票据粘贴方式】1、填写补充医疗保险理赔申请书基本信息，勾选费用类别为“ 门特”并签字。2、收据按照就诊时间先后顺序自下而上错距粘贴，在收据原件右下角编排序号，并于粘贴白纸上标明收据张数，便于核对。注意：门（急）诊报销收据和门诊特殊病报销收据按照申请报销类别不同单独粘贴，分别申报，请参保职

9、工一定不要将两种收据混贴，否则将按自费处理。情况二：个人全额垫付需提交社保经办机构审核结算完毕的津社保医支字 106 号表原件（加盖社保经办机构章）。情况三：糖尿病超 10000 元个人全额垫付需提交收据原件（加盖医疗机构收费章）及对应的社保经办机构审核结算完毕的津社保医支字 110、110-1、110-2 号表原件（加盖社保经办机构章）。 理赔结算时间 理赔日期 工作时间 理赔地点2018 年 12 月 3 日至 4 日（周一至周二） 8:30-14:00 财富豪为酒店四楼第三会议室2018 年 12 月 10 日至 11 日（周一至周二） 8:30-14:00 学院2019 年 3 月 4 日至 5 日（周一至周二） 8:30-14:00 财富豪为酒店四楼第三会议室2019 年 3 月 11 日至 12 日（周一至周二） 8:30-14:00 学院财富豪为酒店地址：天津市河东区津塘路 79 号（天津市第三中心医院旁）四楼第三会议室 理赔咨询专线：83867867电话服务时间：周一至周五，上午 9:00 至 11:30，下午 1:30-5:00客户服务指南相关规定内容自 2018 年 1 月 1 日起实施。