健康扶贫优惠政策.doc

1、健康扶贫优惠政策健康扶贫对象：包括农村特区建档立卡贫困人口，以及脱贫后一定时期内继续享受扶贫政策的人员。健康扶贫对象享受以下优惠政策：一、交费“四代交一免交”2017 年健康体检费标准 170 元，参加城乡基本医疗保险应缴纳保费标准 180 元，参加商业补充保险应缴纳保费标准 65 元，以上三项由盟旗两级政府代交。城乡居民大病保险费和无责意外保险费由基金代交。住院免交押金。二、健康体检（一）体检单位由旗县市卫生计生部门组织，按照就近方便的原则，由贫困人口所在地的苏木乡镇卫生院(社区卫生服务中心)承担体检任务，所在地苏木乡镇卫生院（社区卫生服务中心）不具备相关项目体检能力的，由卫生院（社区卫生服

2、务中心）根据本院（中心）实际情况，指定到邻近的苏木乡镇中心卫生院或其他医疗卫生机构购买相关服务。乳腺癌、宫颈癌筛查及需要进一步检查的患者到旗县市医疗卫生机构或妇幼保健(所)院进行体检。（二）体检项目1.体格检查：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴、心脏、肺、腹部。2.辅助检查：血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂、心电图、腹部 B 超（肝胆胰脾）、胸透等。3. 妇女增加乳腺癌、宫颈癌筛查。（三）什么情况下能做胃镜、CT 和核磁检查对已确定需要做进一步检查的患者，做如下检查：胃镜检查，感染排查 4

3、项（做胃镜前必查项），CT 检查，核磁检查。三、医疗费起付线及封顶线“两降低五不设” ，医疗费支付“四提高两兜底”（一）住院医疗费起付线比普通患者降低 50%，支付比例比普通患者提高 10%，封顶线 8 万元。具体如下：1、盟内住院起付线：一个年度内第一次住院，在一级、二级、三级医疗机构的起付线分别为 75 元、350 元、600 元；在二级、三级蒙中医医疗机构的起付线分别为 250 元、350 元；第二次在同级别医疗机构住院取消起付线。病残儿童及重度残疾人在一级、二级定点医疗机构就医不设起付线。因同一病种在盟内连续住转院（24 小时内）并履行转院手续的，从下级医疗机构转上级的冲减下级起付线，

4、从上级医疗机构转下级的不再收取起付线。2、盟内住院支付比例：在一级、二级、三级医疗机构的支付比例分别为 90%、85%、75%；在二级、三级蒙中医医疗机构的支付比例为 90%、80%。3、 转 盟 外 住 院 起 付 线 及 支 付 比 例 ： 二 、 三 级 医 疗 机 构因 治 疗 条 件 有 限 、 治 疗 效 果 不 明 显 ， 患 者 要 求 转 盟 外 诊 治的 ， 由该医疗机构填写转院审批单，经医保经办机构批准备案，可 转 盟 外 定 点 公 立 三 级 医 疗 机 构 或 定 点 公 立 专 科 医 院 住 院治 疗 。 起 付 线 为 900元 ， 支 付 比 例 分 别 为

5、 ： 由 二 级 转 盟 外的 62%， 由 三 级 转 盟 外 的 65%。 盟 内 医 疗 机 构 不 具 备 技 术 、设 备 条 件 医 治 的 病 种 转 盟 外 并 办 理 外 转 手 续 的 ， 起 付 线600元 ， 支 付 比 例 75%。4、无责任方意外伤害住院（是否为无责任方由保险公司鉴定） ，24 小时内报人寿保险公司备案，按照普通住院标准执行。（二）门诊观察：支付比例比普通患者提高 15%，不设起付线。只在一级医疗机构设立的门诊观察，发生的医疗费用按85%的比例支付，年度封顶线 600 元。（三）门诊特慢病：支付比例比普通患者提高 15%。具体如下：恶性肿瘤的放化疗支

6、付比例 85%。尿毒症血液透析支付比例 95%。器官移植抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、慢性肝病（使用干扰素治疗）支付比例85%。其中器官移植抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血月最高支付限额5400元；系统性红斑狼疮年最高支付限额5000元；慢性肝病（使用干扰素治疗）月最高支付限额3000元。冠心病、脑血管后遗症、肝硬化失代偿期、肺心病、精神病、癫痫病、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿支付比例为75%，年最高支付限额 3000 元。糖尿病（使用胰岛素注射） 、甲亢、甲减、肾小球肾炎、肾病综合征、甲 状 腺 肿 大 、 氟 骨 症 、 包 虫 病 、 大 骨 节 病 支付比例

7、为 75%，年最高支付限额 2000 元。结核病、布 氏 杆 菌 病 支付比例为 95%，年最高支付限额3000 元。（四）家庭病床：只对因病长期卧床、符合住院指征、不便于到医院住院治疗的特慢病患者由一、二级医疗机构设立家庭病床，支付比例分别为 90%、75%，不设起付线，年度封顶线4200 元。（五）大病保险：住院起付线比普通患者降低 50%，分段支付比例比普通患者提高 10%。年度封顶线 27 万元。具体如下：大病保险起付线为 5000 元，5000 元至 3 万元的按 65%的比例支付；3 万元至 8 万元的按 75%的比例支付，8 万元以上的部分，按 90%比例支付。（六）商业补充保险

8、：对住院医疗费经基本医保、大病保险支付后个人负担部分不设起付线，支付比例 55%，年度封顶线 7 万元。发生无责意外身故、伤残时最高支付意外伤残保险金 2 万元。（七）政府医疗救助两兜底：经基本医保、大病保险、商业补充保险支付后，对大病住院医疗费政府再给予两兜底救助，起付线 5000 元，医保目录内自负部分支付 90%，全部医疗费实际支付比例不低于 90%，不设封顶线。四、住院患者先诊疗后付费（一）什么是“先诊疗后付费”建档立卡贫困患者，住院时免交住院押金；出院时仅需交纳个人应承担的医疗费用部分，即可办理出院手续。（2）符合“先诊疗后付费”的医院盟内各级公立定点医疗机构，包括综合医院、蒙中医院

9、、苏木乡镇卫生院。（三）不符合“先诊疗后付费”的人群：（虽然是建档立卡贫困人员，但是下面这 6 种情况不能享受先诊疗，后付费政策）（1）虽参加城乡医保，但因意外伤害受伤致病的患者（如工伤、交通事故、违法犯罪、打架斗殴等） ；（2）虽参加城乡医保，但因醉酒、自杀、自残受伤致病的患者（如药物中毒、坠楼等）;（3）未参加城乡医保的患者；（4）其他不符合城乡医保报销范围的患者；（5）有欠费不良记录的患者；（6）其他自费医疗的患者。（三）办理“先诊疗后付费”手续流程1.患者办理住院手续和住院治疗期间无须交纳住院押金，但须与医疗机构签订“先诊疗后付费”住院费用结算协议书 ，并将其合作医疗证、医保卡原件及本

10、人身份证(户口本)复印件交医疗机构保管。同时，提交嘎查村委会开具、乡镇(苏木)政府盖章确认的建档立卡贫困户证明。2.患者出院时，只需承担扣除城乡基本医保、大病保险、商业补充保险、医疗救助、慈善救助、应急救助、大病保障基金之后的个人负担部分医药费。个人承担医药费用结清后，医疗机构应及时归还患者的有关证件，并办理出院手续。五、住院结算“一站式”（一）盟内医疗机构设立一站式即时结算窗口，住院患者先诊疗后付费。患者在医保报销的医药费、在保险公司报销的医药费、在民政报销的医药费、政府兜底保障报销的医药费均在定点医院设立综合服务窗口，一次就都能报销，自己只付个人负担的医药费，不用再到医保、保险公司、民政等

11、部门报销。（二）各级医保经办机构设立一站式结算平台。外转患者出院之日起 3 个月内，持转诊审批手续、报销资料一式三份报送当地医保局，结算基本医保、大病保险、商业补充保险、政府兜底医疗救助。六、家庭医生签约服务费“四分担”首批签约对象为建档立卡贫困人口中的高血压、脑卒中、糖尿病患者，服务费由医保基金、公共卫生、医疗机构、个人分担，其中个人只交纳 30 元服务费，就可享受 350 元左右的服务。七、 “三个一批”行动计划实施“三个一批”行动计划，即大病集中救治一批、慢病签约服务管理一批、重病兜底保障一批。（一）大病集中救治一批。对患有食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、儿童急性淋巴细胞白血病

12、、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性心脏病房间隔缺损、儿童先天性心脏病室间隔缺损、股骨头坏死 10 种大病（以下简称 10 种大病）的农村牧区贫困人口进行集中救治。但必须在定点医疗机构进行救治。（二）慢病签约服务管理一批。贫困人口或家庭自愿选择 1 个家庭医生团队签订服务协议。家庭医生团队主要为贫困人口提供基本医疗、基本公共卫生和约定的健康管理服务。基本医疗服务涵盖常见病和多发病的蒙中西医诊治、合理用药和就医路径指导及转诊预约等；公共卫生服务涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务；健康管理服务主要是针对贫困人口健康状况和需求，制定不同类型的个性化签约服务内容，包括健康评估、康复

13、指导、家庭病床、家庭护理、蒙医药中医药“治未病”服务等。（三）重病兜底保障一批。建立完善医疗保障制度衔接机制，提高医疗保障水平，切实减轻农村牧区贫困人口医疗费用负担，有效防止因病致贫、因病返贫。医保业务办理流程1、盟内协议医疗机构就医流程参保人员因病情确需住院治疗的，由签约医生确认。入院患者需提供身份证或户籍证明、合作医疗证或医疗保障卡。2、异地转诊就医备案健康扶贫对象转盟外住院治疗的需办理异地转院手续，必须经三级医疗机构填写转院审批单，经医保经办机构批准备案，违反规定未经同意或未备案以及在非公立医疗机构发生的一切费用医疗保险基金不予支付。3、异地就医报销（一）出院之日起 3 个月内，持转诊审

14、批手续、报销资料一式三份报送当地医保局。需要的报销资料：1、住院收据原件、复印件两份。2、诊断书原件。3、费用总清单原件。复印件两份。4、完整病历复印件三份。5、患者身份证原件及银行卡。身份证（反、正面）及银行卡复印在一张纸上，并把患者本人的手机号填写在复印件空白处。 （复印三份）6、提供代办人的身份证原件。身份证复印件三份（身份证正、反面复印在一张纸上） ，复印件上需代办人本人签字。（二）按医嘱使用乙类药品、血液制品、蛋白类制品、特殊检查、特殊治疗的费用由个人负担 10%，其余部分按规定比例支付。四、门诊特慢病申办程序患 者 首 次 申 请 特 殊 慢 性 病 的 ， 准 备 以 下 材 料

15、 到 医 保 经 办机 构 办 理 准 入 。1、 在 二 级 及 二 级 以 上 公 立 医 疗 机 构 近 一 年 内 住 院 病 历复 印 件 ， 疾 病 诊 断 书 ， 各 种 医 学 检 查 报 告 单 ；2、 1寸 彩 色 照 片 2张 ；3、 身 份 证 或 户 口 本 ；4、 社 会 保 障 卡 或 合 作 医 疗 证 ；5、 填 写 完 整 的 兴 安 盟 城 乡 居 民 门 诊 特 殊 慢 性 病 申 请表 经 医 保 经 办 机 构 审 核 批 准 后 ， 领 取 兴 安 盟 城 乡 居 民特 殊 慢 性 病 门 诊 手 册 ， 注 明 治 疗 方 案 ， 建 立 个 人 档 案 。五 、 家 庭 病 床 办理程序1、由签约医生根据签约患者的病情提出建议。2、患者或其家属填写兴安盟城乡居民医保健康扶贫对象设立家庭病床审批表 （附件 1） ，提供一寸彩色照片三张、合作医疗证或社保卡、身份证、建档立卡贫困人员证明、二级及以上医院的诊断证明，向当地定点医疗机构提出申请。3、经当地二级医院或卫生院或社区卫生服务中心同意，再到当地医保经办机构审批登记。4、申请人获得设立家庭病床审批后，到指定定点医疗机构领取兴安盟健康扶贫对象家庭病床治疗卡 （附件 2） 。定点医疗机构要与设立家庭病床的患者或家属签署治疗方案、治疗注意事项知情同意书。