1、湖北省中国科学院科技合作项目申请书附件 2：专题编号：专题名称：湖北省中科院省院合作专项项目申报书项目名称： 申报单位： （企业） （研究所）项目负责人： 项目所属领域： 所在市州、县（市）： 联系人姓名及信箱： 联系电话： 中国科学院湖北产业技术创新与育成中心二一八年八月制湖北省中国科学院科技合作项目申请书一、 申请单位基本信息表 1（企业填写）单位名称 网址注册时间 注册资金 企业注册类型通讯地址 邮政编码姓 名 性 别 Email 办公电话 手 机法定代表人联系人职工情况 总数 人 技术人员 人 中高级职称 人是否建有与项目相关的研发机构 研发机构名称发明专利 实用新型专利 软件版权数申
2、请数 授权数 申请数 授权数知识产权情况(只填与申报项目相关的情况)企业注册地 资产负债率（）上年度年产值 万元 上年度年销售额 万元上年度利税额 万元 上年度年研发费 万元项目承担企业简介（限 300字）湖北省中国科学院科技合作项目申请书二、申请单位基本信息表 2（科研院所填写）单 位 名 称 网 址通讯地址 邮政编码所在省市姓 名 性 别 Email 办公电话 手机法 定 代 表 人联 系 人职 工 情 况 参 与 本 项 目技 术 人 员 人 参 与 本 项 目中 、 高 级 职 称 人发 明 专 利 实 用 新 型 专 利 软 件 版 权 数申 请 数 授 权 数 申 请 数 授 权
3、数知识产权情况（只填与申报项目相关的情况 ）是 否 建 有 与 项 目 相 关 的 研 发 机 构 研 发 机 构 名 称单 位 名 称 参 加 形 式 参 与 人 数具 体 参 加 单 位（ 二 级 机 构 ，如 研 究 室 、 课题 组 等 ）具 体 参 加 单 位具 备 的 科 研 实力 （ 限 300 字 ）湖北省中国科学院科技合作项目申请书三、项目基本信息项目名称项目主要内容摘要（ 限 150 字 ）姓 名 性 别 最高学历项目总负责人 办公电话 移动电话 E-mail所属技术领域 申 请 地 方 资 助经 费 总计 年 年 年（单位：万元）项 目 起 止 时 间 年月至年月成果 形
4、式 成果数量 成果形式 成果数量发明专利 申请 新产品授权 新材料实用新型专利 申请 新装备授权 计算机软件外观设计专利 申请 论文论著授权 技术标准国外专利 其它 1预期成果提供形式和数量新工艺(或新方法、新模式) 其它 2项 目 现 处 阶 段湖北省中国科学院科技合作项目申请书四、项目负责人基本信息（各申请单位（包括联合申请单位）的项目负责人均需填写该表）姓名 性别 所在单位出生年月 学历所学专业职称 职务办公电话移动电话 传真 E-mail主要工作经历主要工作成绩湖北省中国科学院科技合作项目申请书五、项目合作协议：任务的分工和经费的分配项目申请单位间的任务分工内容、自筹经费投入分配以及立
5、项后获得资金分配方式。湖北省中国科学院科技合作项目申请书六、项目研发投入和项目产业产出情况（单位：万元）项目研发投入自筹资金 政府部门资金资金来源 总计自有资金 银行贷款 国 拨 省（地方） 拨 其他配套资金来源说明合计年年年经费支出 总计 基本建设 科研费 仪器设备 能源材料 管理 其他合计年年年新增年产值 新增年销售值年利税总额 吸引人才数项目产业产出情况人才培养数 专利申请数湖北省中国科学院科技合作项目申请书七、项目计划进度时 间 进 度 项 目 主 要 内 容年 月 - 年 月年 月 - 年 月年 月 - 年 月年 月 - 年 月湖北省中国科学院科技合作项目申请书八、项目组人员情况项目负责人序号 姓名 性别 年龄 学历 技术职称 从事专业 所在单位 签名1 23主要开发人员序号 姓名 性别 年龄 学历 技术职称 从事专业 所在单位 签名123湖北省中国科学院科技合作项目申请书九、审核意见法人代表（签章）：法人代表（签章）：（公章）年 月 日法人代表（签章）：（公章）年 月 日法人代表（签章）：（公章）年 月 日申请单位法人代表（签章）：（公章）年 月 日法人代表（签章）：（公章）年 月 日推荐单位意见 湖北省负责部门意见负责人（签章）： 负责人（签章）：项目主管部门意见
