1、四川大学华西医院医疗新技术 /新项目基金申 报 书项目名称： 申 请 人： 所属学科： 所在科室： 联系电话： 传 真： 电子邮件： 申请日期： 四川大学华西医院医教部二一七年一月项目编号1填报说明一、填写申报书前，请先查阅四川大学华西医院临床新诊疗技术、项目管理办法（试行） 和四川大学华西医院医疗新技术管理补充规定有关项目申请规定。申报书各项内容，应实事求是，逐条认真填写。表达明确、严谨，字迹清晰易辨。外来语应同时使用原文和中文表达。第一次出现的缩写词，须标注出全称。二、申报书文本采用 A4 纸，双面复印，请勿装订 。对篇幅不够的栏目可自行加页。一式三份（至少一份为原件） ，由项目负责人所在
2、单位审查签署意见后，报送医教部。三、封面右上角“项目编号”由医教部填写。四、下列人员不得作为申请技术项目研究的负责人提出申请，但可作为项目组成员参加研究：在读（含在职）研究生已离退休的科研人员五、类临床新技术为安全性、有效性确切，技术难度低、风险低、几乎不存在伦理风险的医疗技术。包括已经在国内其他医院开展，但未在我院开展过的成熟医疗技术，如各类无创、检查、检验类技术项目等。类临床新技术为安全性、有效性确切，有一定技术难度、有一定医疗风险和伦理风险的医疗技术。包括在院内已经开展的成熟医疗技术基础上做出改进或延伸的医疗技术（主要指一些有创手术操作或治疗技术，但不属于高风险或限制类医疗技术） 。六、
3、申请项目名称要确切反映申请期内的研究内容。实施年限一般为 1-3 年。申请者“专业”一栏是指所学的专业或长期从事研究的专业。七、申请者所在科室应对申请人进行资格审查，对申报书内容进行审核，并保证在项目获得资助后做到以下几点：1）保证对研究计划实施所需的人力、物力和工作时间等条件给予支持；2）严格遵守管理办法；3）督促项目负责人按基金管理办法规定及时报送有关报表和材料。八、申请者可因同类项目竞争等原因，提出不宜评议本项目的专家名单，密封于信封中，钉在申报书原件封面。医教部将对此信息保密。2一、基本情况：项目名称所属学科 技术水平类临床新技术 类临床新技术类临床新技术起止年月 自 年 月 至 年
4、月研究项目开展周期 年（原则上为 1-3 年，到期请提交结题报告转为常规技术）姓 名 性别 男 女 出 生年 月申请者专业技术职称学位 学士 硕士 博士专 业总人数 高级 中级 初级 博士后 博士 硕士 辅助人员项目组姓名 年龄 专业 技术职称 项目分工 参加时间 签名项目组主要成员（限 4 人）3研究项目主要内容和意义摘要（300 字）二、立项依据41、项目的研究意义2、国内外研究现状分析3、描述项目的技术水平（世界先进、亚洲先进、国内先进或院内空白） 及国内外技术应用、开展的情况。4、附主要参考文献及出处、国内外研究、批准资料，如国内 FSDA 或国外 FDA 批准资料等。5三、研究内容1
5、. 研究目标、研究内容和拟解决的关键问题2. 拟采取的研究方法、技术路线、实验方案及可行性分析3. 本项目的创新之处4. 年度研究计划及进展5. 预期研究成果6四、研究基础1. 与本项目有关的研究工作积累和已取得的研究工作成绩2. 已具备的研究条件，尚缺少的研究条件和拟解决的途径3. 申 请 者 和 项 目 组 主 要 成 员 的 学 历 和 研 究 工 作 简 历7五、经费预算医疗新技术基金只资助病人在治疗过程中产生的检验费（各类医技检查所产生的费用等） 、治疗费（各类耗材费用等） 。支 出 科 目 金额（万元） 计 算 根 据 及 理 由1、检验、检查费2、治疗费3、材料费4、其 它合 计
6、六、申请者承担（负责或参加）华西医院临床新诊疗技术、项目的情况批准号 项目名称 起止年月 负责或参加 进展或完成情况对申请者负责的前一个已结题临床新诊疗技术、项目（项目名称及批准号）完成情况，后续研究进展，以及与本申请项目的关系加以说明。如前一项临床新诊疗技术、项目与本申请技术、项目有关系，请另附该已结题技术、项目研究工作总结摘要（300 字） 。8七、合作单位（科室）的审查与保证合作单位的审查意见与保证同意参加合作研究，保证对参加合作研究人员时间及工作条件的支持、督促其按计划完成所承担的任务以及需要说明的其它问题主任签字：年 月 日八、所在科室意见（对申报技术与项目的意义、目标、内容、真实性和安全性等作出评价，并写明是否同意其申请。 ）主任签字：年 月 日9九、专家评审意见
