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第 4 版 北京积水潭医院伦理委员会科研项目研究完成报告表项目名称: 项目负责人: 职称: 科室:联系人: 联系电话: 科室:申请科室: 研究人员:合作研究单位:研究起止时间: 年 月 日 至 年 月 日项目来源: 国家级 省部级 局级 院内 横向 研究生课题 其他项目经费来源:研究情况(请选择) 完成(包括数据分析) ,完成日期: 年 月 日 暂停: 是, 否, 不确定 原因: 提前终止,终止日期: 年 月 日, 原因: 尚未启动 原因:研究开始时间: 最后 1 例出组时间: 是否存在与研究干预相关的、非预期的严重不良事件: 是, 否研究中是否存在影响受试者权益的问题: 是, 否 是请说明:严重不良事件或方案规定必须报告的重要医学事件已经及时报告: 不适用, 是, 否 否请说明:受试者情况合 同 研 究 总 例 数 : 例已 入 组 例 数 : 例完 成 观 察 例 数 : 例提 前 退 出 例 数 : 例严 重 不 良 事 件 例 数 : 例已 报 告 的 严 重 不 良 事 件 例 数 : 例 是否提交“严重不良事件报告表”: 是, 否研究完成情况(请概述研究完成情况,并根据实际内容调整该部分表格大小)项目负责人签名: 日期: 年 月 日北京积水潭医院伦理委员会回执:本伦理委员会已经收到上述文件,将进一步审批。 接收人: 日 期: 第 4 版 北京积水潭医院伦理委员会
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