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委托代征税款报告表填表日期： 年 月 日 金额单位：元（列至角分）受托单位识别号 联系电话受托单位名称税种 应税项目 所属时期 应代征税款 已代征税款 实代征税款 代征户（次）数 备注合计附：委托代征税款凭证 张定额完税证存根 张如纳税人填报，由纳税人填写以下各栏 如委托税务代理机构填报，由税务代理机构填写以下各栏税务代理机构名称会计主管（签章）经办人（签章） 税务代理机构地址代理人（签章）联系电话税务代理机构（公章）以下由税务机关填写申报声明此纳税申报表是根据国家税收法律的规定填报的，我确信它是真实的、可靠的、完整的。声明人：（法定代表人签字或盖章） （公章） 收到申报日期 接收人辽宁省地方税务局监制说明：1、本表为 A4 横向。2、本表由受托代征单位填报。3、本表一式三联，第一联受托单位留存；第二联由主管税务机关留存；第三联作税收会计原始凭证。
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