2018年第6麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护.ppt

1、教学要求,1、了解手术前病人体液改变与输液要求。2、重点掌握麻醉手术期间输血指征的掌握及并发症的防治。3、熟悉麻醉、手术期间病人的体液改变与输液要求。,重点1、麻醉手术期间输血指征的掌握及并发症的防治。2、麻醉、手间病人的体液改变与输液要求。,液体治疗的基本思路Basic Considerayion,体液平衡,体液失衡,手术因素,液体治疗：祛因治本,疾病因素,围术期液体治疗应该选择哪类液体？,一、麻醉期间的液体选择,晶体液：低渗、等渗、高渗。根据症状、治疗 需要选择相应晶体。 胶体液 天然胶体（白蛋白） 人工合成（糖苷、明胶、羟乙基淀粉） 适应：(1) 血容量严重不足补充治疗。 (2) 麻醉期

2、间增加血容量液体治疗。 (3) 严重低蛋白或大量蛋白丢失补充治疗。,液体种类,e.g. 0.9% NaCIRingers lactate,胶体液,Whole bloodPRBCFFPPlasma proteins,天然胶体,GelatinDextran HES,晶体液,血制品,Albumin,人工胶体,（一）晶体液,真实溶液 跨半透膜自由分布 血浆扩容450KD取代级： 指每mol糖中的剩余羟已基淀粉。低=0.4; 中=0.5; 高=0.62-0.7,（一）液体治疗不当引发的病理生理改变,（一）液体治疗不当引发的病理生理改变,目前市场上的贺斯产品主要包括：6% (450/0.7), 6% -1

3、0% (200/0.5)以及刚上市不久的新产品万汶（6% (130/0.4)。 万汶通过降低平均分子量和取代级（130/0.4)，大大改善了贺斯产品对凝血功能的负面影响，提高了临床应用的安全性。,正常状态下体液的分布,（二）体液内电解质及渗透压,细胞内液: K+ Mg+ 有机磷酸根 蛋白质 细胞外液：Na+ Cl- HCO3- 蛋白质 细胞内、外液电解质组成差异很大，但它们的渗透压相等. 细胞内液渗透压较为恒定，细胞外液渗透压的改变将引起液体细胞内外的移动.,（二）体液内电解质及渗透压,组织间液和血管内液的离子组成相同，但血浆中蛋白质浓度明显高于组织间隙。 血浆 组织间液 晶体渗透压 （ Kp

4、a） 724 723.3 胶体渗透压 （Kpa） 3.1 0.53 总渗透压 （Kpa） 727.1 723.8,（二）体液内电解质及渗透压,血浆胶体渗透压虽然在血浆总渗透压中占比例很少，但对维持体液在血管内外分布、维持血管内容量起着举足轻重的作用。,血浆与组织间液的渗透平衡取决于：,毛细血管壁两侧的静水压胶体渗透压毛细血管通透性,1.禁食水:根据术前禁食时间来估算人体每日生理需要量 人体的每日正常生理需要量表,（三）围术期体液的改变,2.非正常体液丢失3.体液再分布4.不显性失液,（三）围术期体液的改变,每日正常基础生理需要量； 术前禁食液体缺少量； 术前病人非正常体液丢失； 体液再分布。,

5、（三）围术期体液的改变,（三）围术期体液的改变,不同手术创伤的体液再分布和蒸发丧失液,（四）围术期的液体治疗,1、围术期生理病理需要量 从禁食手术结束 补充液选晶体液，儿童葡萄糖输入速度-mg/kg/min。2、麻醉手术期间失血和血管扩张补充量失血： （）红细胞 （）凝血因子（）血容量,（四）围术期的液体治疗,任务之一：维持机体组织氧供 危重手术病人维持Hb100g/L(或Hct30%)以上，ASA级病人维持Hb0g/L以上。 机体摄取比率（ER)=VO2/DO2，高摄取率器官，则低氧贮备。,机体对贫血的代偿：（）CO增加。 （）不同器官血流再分布。 （）增加某些组织血管床摄取率。（）血红蛋白

6、与氧能力的调节。,（四）围术期的液体治疗,等容血液稀释体循环阻力（SVR）心每 搏输出量(SV)CO。 血液的氧运输能力Hct达高峰。 输血时机Hb60 70g/L(或Hct18 21%)，在心肌缺血、冠状血管疾病患者，应在Hb100g/L，Hct30%以上。 失血量的判断：称重法 失血量2000 2500 ml时多采用全血。 浓缩红细胞补充量（PRBC）=（Hct预计值55 体重- Hct实际观察值55 体重）/0.6,（四）围术期的液体治疗,大量输血（MBT）：24小时内输入一倍或以上全身血容量；3小时内输入50%全身血容量；需要输血150 ml/min。大量输血导致凝血功能异常的原因：（

7、1）稀释性凝血异常。（2）DIC。（3）低温。（4）严重酸中毒。（5）红细胞比容明显下降。大量输血病人处理：（1）维持Hb80g/L以上。（2）维持正常血容量。（3）维持正常凝血功能。,（四）围术期的液体治疗,任务之2：维持机体凝血功能。 临床补充方法：输注FFP，浓缩PLT，冷沉淀。 输注FFP适应症：（1）缺乏凝血因子病人的补充治疗。（2） 华法令抗凝病人逆转的替代治疗。 输注浓缩PLT适应症： PLT减少或功能异常。 止血药：去氨加压素、纤溶亢进抑制剂、重组活化凝血因子。,（四）围术期的液体治疗,任务之3：维持血容量 血容量减少；（1）失血（2）麻醉 补偿性扩容主要靠胶体 麻醉手术期间允

8、许失血量范围测算：（1）估算全身血容量。（2）测定术前红细胞容量。（3）计算安全范围Hct30%红细胞容量。（4）红细胞容量差值。（5）允许失血量=3 差值。,（四）围术期的液体治疗,不同年龄平均血容量,（四）围术期的液体治疗,（五）围术期体液治疗的麻醉管理,1.开放静脉。 MAP=CO SVR+CVP 2.改进手术操作技术，减少出血量。 3.快速放腹水处理：（1）放腹水期间：慎重补充血容量，使用血管活性药。（2）放腹水后期：逐步增加补液量和速度，以胶体为主。,第二节 血液保护,一、意义：二、方法：（1）减少术中失血控制性降压、动脉阻断、止凝血药物。（2）自体输血术前自体血储备、血液稀释、血液

9、回收,第三节 成分输血,一、优点：（1）容量小，浓度、纯度高，疗效好。（2）安全，不良反应少。（3）减少输血传播疾病的发生。（4）便于保存，使用方便。（5）节约血源。二、种类 ：（1）红细胞制剂。（2） FFP。（3） PLT。（4）冷沉淀。,组织灌注状态评估,神经活动尿量毛细血管充盈外周静脉充盈皮肤温度中心温度,酸碱平衡状态混合静脉血氧饱和度氧递送 CO CaO2血清乳酸胃粘膜内pH值,课堂小结,第十六章 麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护 第一节 麻醉、手术期间病人的容量治疗 一、 麻醉期间的液体选择 二、 围术期体液的改变 三、 围术期间的液体治疗 四、 围术期体液治疗的麻醉管理 第二

10、节 血液保护 一、 血液保护的意义 二、 血液保护的方法 第三节 成分输血 一、 成分输血的优点 二、 成分输血的种类,重点1、麻醉手术期间输血指征的掌握及并发症的防治。2、麻醉、手间病人的体液改变与输液要求。,思考题,1 麻醉手术期间输血指征是什么?2 患者 男 34岁 诊断为肝囊肿,预行开窗引流术,术前检查良好,心电图示窦性心律,术中血压从130/70mmHg降至90/55mmhg,心律升至120次/分,此时共输液1500mL出血约1200mL,问是否需要输血?,基本教材和参考书,临床麻醉学第2版 徐启明 人民卫生出版社；现代麻醉学第三版 庄心良，曾因明，陈伯銮主编；Anesthesiology Miller主编。,谢谢，再见！,