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附件 1 大连市小微科技企业扶持资金项目申请表 企业名称 组织机构 代码 所在孵化器 入驻时间 地址 邮政编码 联系人 联系电话 /手机 电子邮箱 开户银行及账 号 企业所在 技术领域 企业 股东 情况 企业主要股东 投资类型 投资比例 注册时间 注册资金 上年度企业 经济效益 （万元） 资产总额 销售额 产值 利润 交税总 额 创汇总额 研发经费 支出额 企业人员 情况 职工总数 大专以上人员数 工程技术人员人 数 高级 职称 中级职称 企业主要产品名称 是否具有自主知识产权 占企业销售收入总额比例 企业获政府资金情况 项目名称 经费下达部门 下达时间 经费总额 （万元） 项目是否 验收 项目主要研究内容、技术路线以及要达到的主要经济技术和社会效益指标（ 500字以内） 项目投入资金预算 总投资额 （万元） 已完成投资额 （万元） 计划新增投资额 （万元） 申请市研发资金额 （万元） 申报单位： （公章） 日期： 年 月 日 科技企业孵化器审查意见： （公章） 日期： 年 月 日 区市县科技局审查意见： （公章） 日期： 年 月 日
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