1、附件 4：江苏省环境污染治理工程设计证书申 请 表申 报 单 位 ： （公 章 ）填 报 日 期 ： 江 苏 省 环 境 保 护 产 业 协 会 制申请登记号一、申报单位基本情况单位名称单位地址 邮政编码法人代表 移动电话联系人 移动电话单位电话 传真E-mail经济性质营业执照注册号注册资金（万元）上一年度营业额 万元类 别水污染治理 大气污染治理 固体废物处理 处置 物理污染治理 生态修复 拟申请设计证书类别、业务范围、等级 业务范围 等 级与工程设计有关的专利或专有技术职工总数： 人，其中设计专业技术人员总数： 人设计专业技术人员中具备注册执业资格人员： 人劳动力资源情况设计专业人员中高
2、级职称： 人，中级职称： 人，初级职称： 人申报单位设计技术部门简介（包括工程业绩及设计能力等）：二、单位行政和技术负责人情况序号 姓 名性别年龄 职务 职称 学 历 专 业 身份证号码备 注（行政负责人或技术负责人）注：单位技术负责人需在从事设计的专业技术人员中需重复填报。三、从事设计的专业技术人员情况从事环境污染治理工程设计工作情况专业类别 序号 姓 名 性别 年龄 学历注册执业资格或职称 设计年限 近 年 来 从 事 主 要 工 程 项 目 名 称 及 时 间工 程规 模身份证号码环境相关专业工程结构专业机械类电气及自动化控制概预算注：1、填写所有从事设计工作的技 术人员，若表格不 够填
3、写可自行添加； 2、“近年来从事主要工程项目名称及时间”按附件 1江苏省环境污染治理工程设计证书申报条件中“第三条” 要求的工程数量填写；3、 “工程规模”按附件 3江苏省环境污染治理工程设计规模划分表 填写大型、中型、小型。四、技术装备概况序号 技术装备名称 型号规格 数量 主要功能 备 注设备固定资产值 万元主要内容：设计技术装备、试验设施等。 （包括计算机、绘图机、打印机、工程复印机等技术性出图设计装备及申报专业相关的实验、化 验和测试仪器、生产、试验设备等，并累计台数，与之无关的办公桌、汽车等非技 术装备不必填报）五、申报单位生产、办公（设计）、试验等地房屋面积及产权情况面 积（平方米
4、） 产权归属 备 注生 产办 公（平方米）其中设计场所： （平方米）其 他六、已完成的独立（或参与）设计的主要工程项目及质量评价序号 专业分类 项目名称承担内容（独立/参与） 业主单位工程投资额（万元）工程规模竣工时间验收结果（写明由哪个部门验收）注：1、填报已建成使用的申报类别 （包括：水污染治理、大气污染治理、废弃物处理处置、物理污染治理、生态修复等）相关的环境工程项目；2、 “专业分类”指完成的项目所属类别或专项；3、 “工程规模”按附件 3江苏省环境污染治理工程设计规模划分表填写大型、中型、小型；4、 “验收结果”需填写部门验收结果为。 七、设计工程获奖情况序号 获奖项目名称获奖类型及等级获奖时间 颁奖单位 备注八、单位组织机构及质量管理体系情况（可用框图表示）机构设置：质量管理体系：
