1、中医医术确有专长人员（师承学习人员）医师资格考核申请表姓名 性别出生年月 民族文化程度 政治面貌健康状况 现从事主要职业照 片工作单位家庭地址通讯地址邮编 联系电话户籍所在地 身份证号码跟师学习地点 跟师学习时间 年 月至 年 月医术专长近五年服务人数文化学习经历附件 6：跟师学习医术及实践经历医术专长综述回顾性中医医术实践资料 5 例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后）本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。本人签字： 日 期： 年 月 日姓名 性别 民族工作单位从 事 中 医 临床 工 作 时 间职称 联系电话身 份 证 号 码医 师 资 格 证 书 编
2、码医 师 执 业 证 书 编 码指导老师基本情况临床特长指导老师意见签 字： 日 期： 年 月 日推荐材料 一姓名 性别职称 民族专业 联系电话身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码推荐医师基本情况工作单位推荐医师意见本人承诺推荐内容真实准确。推荐医师签字：年 月 日推荐材料 二姓名 性别职称 民族专业 联系电话身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码推荐医师基本情况工作单位推荐医师意见本人承诺推荐内容真实准确。推荐医师签字：年 月 日县级中医药主管部门意见（初审意见）审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 地市级中医药主管部门意见（复审意见）审核人签字 单位负责人签字 （
3、单位公章） 年 月 日 省级中医药主管部门意见（审核意见）审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 填表说明1.本表供中医医术确有专长人员（师承学习人员）申请参加医师资格考核时使用。2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3.第 12 页由申请人填写，第 3 页由申请人的指导老师填写，第 4-5 页由推荐医师填写，第 6 页由各级中医药主管部门填写。4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。7.工作单位：没有工作单位者，填“无” 。8.身份证号码：也可填写军官证、港澳居
4、民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证等其他有效身份证明编号。9.跟师学习地点：应具体到跟师学习及临床实践医疗机构。10.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。11.近五年服务人数：是指近五年内在指导老师指导下应用医术专长服务的人数。12.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。13.指导老师基本情况：需附指导老师医师资格证书、医师执业证书复印件，中医类副主任医师以上专业技术职务任职资格证书复印件或者指导老师工作单位出具的从事中医临床工作十五年以上证明材料。14.指导老师意见：包括对学生跟师学习情况的评价意见及出师结论等。15.推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。16.推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。
