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广东工业大学在校学生暑假留校住宿申请表学院 专业班级姓名 性别 联系电话宿舍房号辅导员姓 名辅 导 员联系电话留校住宿时间 2016 年 月 日至 月 日申请原因申请人 ： 年 月 日家长姓名 联系电话家庭地址家长知情情况 是否得到家长同意 申请人承诺1.以上所填资料真实，经家长同意，本人申 请留校住宿；2.自觉遵守国家法律法规、校纪校规，服从学校宿舍安排和管理；3.提高安全意识，杜绝安全隐患，不使用 违章电器，不晚归，不留宿异性或校外人员；4. 如违反相关规定按校规处理，并承担后果。承诺人签字 ： 年 月 日学院意见签字盖章： 年 月 日注：1、此表一式 2 份，学生本人、学院学工办各执一份。2、请学院将申请暑假留校住宿的 汇总信息加盖公章交所在校区学生宿舍服 务与监管部办公室。
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