1、- 1 -受理编号： 东莞市科技企业孵化器资助申请书（2019 年）申请单位（盖章）： 单位负责人： 联系电话： 手机： 单位联系人： 联系电话： 手机： 电子邮箱： 传真： 邮编： 单位地址： 主管部门（镇街科技办）： 申请日期： 东莞市科学技术局二一八年制- 2 -目 录一、申请单位基本情况二、基本信息表三、资助申请表四、附件资料格式参考模板五、各部门审核意见- 3 -一、申请单位基本情况组织机构代码或统一社会信用代码（三证合一）注册资金 注册时间单位性质 法定代表人经营范围（按营业执照）单位地址联 系 人 电子邮箱固定电话 传 真移动电话 网 址开户银行 信用等级开户户名 开户账号- 4
2、 -二、基本信息表孵化器名称级别（多选） 认定时间市级 A 档 B 档 C 档省级孵化器级别国家级孵化器类型 综合孵化器 专业孵化器 投资主体 政府 民营 大学或研究机构 多元主体管理人员数量管理人员中具有大专以上学历的数量管理人员中具有大专以上学历的比例可自主支配孵化场地使用面积（万平方米）孵化企业/项目使用场地（含公共服务场地）面积（平方米）孵化企业/ 项目使用的场地（含公共服务场地）占比可自主支配场地内的孵化企业/ 项目数量已申请专利的孵化企业/ 项目数量已申请专利的孵化企业/项目占比累计毕业企业/项目数量毕业企业/ 项目和孵化企业/项目提供的就业岗位数量孵化企业/ 项目中的大专以上学历
3、人数占企业总人数的比例孵化器自设、合作共设或引入落户孵化基金的金额（万元）孵化基金投资在孵企业的数量（个）孵化基金投资在孵企业的金额（万元）毕业企业落户东莞数量（个）孵化与毕业企业上市（挂牌）数量（个）接受孵化器专业培训人员的比例申报单位负责人（签名）： 申报单位（盖章）：5三、资助申请表申请类别 申请说明 孵化器情况 申请资助金 额原有孵化面积： 现有孵化面积： 在孵企业实际使用面积： 公共服务场地面积： 新增的在孵企业实际使用面积： 新增的公共服务场地面积： 原有孵化面积的情况描述（栋、层、套、间区域范围）：新增孵化面积情况描述（栋、层套、间区域范围）：备注：新增孵化面积后补贴1、申请单位
4、须在东莞市科技业务管理系统上已申请孵化面积变更，并经市科技局同意。2、新增孵化面积年度补贴额最多不超过 100 万。备注：万元1、在 2017 年 7 月 1 日至 2018 年6 月 30 日期间获得国家、省和市孵化器认定，或年度考评合格，或运营评价中被评为 C 级或以上；另外，2018 年 6 月 30 日前认定为市级孵化器，尚在有效期内，且未申请认定奖励的单位，可在本次申请。市级孵化器A 档B 档C 档虚拟孵化器孵化器评定奖励1、在 2017 年 7 月 1 日至 2018 年6 月 30 日期间认定为国家级科技企业孵化器培育单位或运营评价中被评为 C 级或以上。国家级科技企业孵化器培育
5、单位已享受财政奖励 万元 万元61、在 2017 年 7 月 1 日至 2018 年6 月 30 日期间认定为国家级科技企业孵化器或年度考评合格。国家级科技企业孵化器孵化器经营奖励1、孵化器需参与广东省孵化器的运营评价且被评为 A 级，下达的评价通知文件时间为 2017 年 7 月 1日至 2018 年 6 月 30 日。是否在省级孵化器运营评价中被评为 A 级： 是 否 万元合计 万元四、附件资料格式参考模板1、在孵企业情况汇总表序号 企业名称 类别注册时间注册资金（万元）入驻时间技术领域孵化场地（平方米）场地位置上年营业收入（万元）上年年末职工数大专以上学历人数已申请或授权知识产权数量备注
6、注：1、技术领域按照国家重点支持的高新技术领域，细化到二级目录。2、类别为“ 在孵企业” 或“ 高成长企业”。3、场地位置精确到“栋” 、“层” 、“单元”等。（此表可续页）72、在孵项目情况汇总表序号 项目名称 入驻时间 技术领域 孵化场地（平方米） 场地位置 上年年末职 工数 大专以上学 历人数 已申请或授权知识产权数量 备注注：1、技术领域按照国家重点支持的高新技术领域，细化到二级目录。2、场地位置精确到“栋” 、“层” 、“单元”（此表可续页）8五、各部门审核意见申请单位意见本单位填报的有关信息及所提交的相关证明资料完整、真实、有效。如有虚假，愿被取消东莞市科技企业孵化器申请资格并承担相关法律责任。负责人签章： 单位盖章： 日期： 年 月 日 镇街、园区科技主管部门意见负责人签章： 单位盖章： 日期： 年 月 日
