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补办专利代理人资格证书申请表姓 名 性别 出生年月身份证号资格证号 领取资格证书时间补办理由 专利代理人 资格证书丢 失或灭失 专 利代理人资格证书损坏机构名称 机构代码机构地址 邮编 电话联系地址 邮编 电话附件清单:1. 身份证 复印件 页2. 专利代理人 执业证书 页3. 证书丢 失或灭失登报 启示 页4. 所在单 位出具的证书丢 失或灭失证明 页5. 损坏的 专利代理人资 格证书 页6. 所在单 位出具的证书损 坏证明 页7. 近期两寸彩色免冠照片 张8. 其他材料 页关于补办专利代理人资格证书的说明：（说明要求补办专利代理人资格证书的具体事实、理由）申请人签字：年 月 日填表说明：1、 专利代理人资格证书丢失或者灭失的，需提交附件 1、2、3、4、7 各一式一份；2、 专利代理人资格证书损坏的，需提交附件 1、2、5、6、7 各一式一份；3、 本表应使用国家公布的中文简化汉字填写，并使用宋体、仿宋或楷体的四号字，填写后打印，并提交一式三份；4、 本表中方格 供填表人选择使用，若有方格后所述内容的，应将方格属性改为选中（即 ）5、 来函邮寄地址：北京市海淀区西土城路 6 号国家知识产权局条法司专利代理管理处，100088。
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