1、生育服务登记表姓 名 联系电话公 民 身 份 号 码户 籍 地现居住地女方工作单位姓 名 联系电话公 民 身 份 号 码夫妻合影照片(二寸)户 籍 地现居住地男方工作单位1.双方初婚 2.男初女再 3.男再女初 4.双方再婚婚姻状况 结婚时间 结婚证号子女数量: 个 其中亲生: 个 其他:第一个子女 姓名: 性别: 出生日期: 年 月 日 妊娠情况 1.未孕 2.已孕(怀孕时间: 年 月) 3.已生育新生儿姓名: 性别: 孩次: 出生医学证明编号: 出生日期: 年 月 日 已生育补登记健康情况: 出生地点:男女双方系合法夫妻,共有 个子女,其中亲生 个。现依法登记生育第 个子女。我们承诺以上所
2、填信息及提供的材料真实有效,如有不实,愿承担相应法律后果。导致违法生育的,同意按最高标准征收社会抚养费。承诺人(签名、指纹):女方: 男方: 代办人: 代办人身 份 证 号 及 联 系 方 式 年 月 日生 育 服 务 登 记 须 知1.夫妻拟生育第一、二个子女的,生育前用碳素钢笔或黑色签字笔填写此表。生育服务登记为备案制,非行政许可与行政确认。2.登记人须如实反映本人及配偶的婚姻与生育情况。生育后填写此表的,还应在“已生育补登记”一栏填写新生儿的信息。3.登记人登记信息与事实不符,造成违法后果的,相关部门可依法追究登记人法律责任;将依法将登记人失信行为记入政府及相关部门诚信档案。4.“子女数
3、量”包括夫妻已经生育子女和其他子女总数, “其他”是指:收养的子女、以前婚姻形成的有抚养关系的继子女。5.“第一个子女”一栏用于二孩生育登记时填写,第一孩生育登记不用填写。6. 此表在村(居)计生专干处领取,也可在湖南省卫生计生委门户网站上下载打印。负责登记的计划生育工作人员,应当保护登记人的隐私。7.禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别终止妊娠。以上内容由登记对象填写承办村(居)登记(单位盖章) 经手人: 电话: 年 月 日乡镇(街道)意见(单位盖章) 经手人: 电话: 年 月 日生育服务证编号再生育申请表姓 名 联系电话公 民 身 份 号 码户 籍 地现居住地女方工作单位姓 名 联系电话
4、公 民 身 份 号 码夫妻合影照片(二寸)户 籍 地现居住地男方工作单位1.双方初婚 2.男初女再 3.男再女初 4.双方再婚婚姻状况 结婚时间 结婚证号子女数量: 个 其中亲生: 个 其他:第一个子女 姓名: 性别: 出生日期: 年 月 日 第二个子女 姓名: 性别: 出生日期: 年 月 日 妊娠情况 1.未孕 2.已孕(怀孕时间: 年 月) 3.已生育新生儿姓名: 性别: 孩次: 出生医学证明编号: 出生日期: 年 月 日 健康情况: 出生地点:已生育补审批社会抚养费征收情况:所在单位或申报地村(居)意见(单位盖章) 经手人: 电话: 年 月 日申报地乡级初审意见(单位盖章) 经手人: 电
5、话: 年 月 日申报地县级审批意见 (单位盖章)经办人: 年 月 日生育证编号湖南省人口与计划生育条例(摘录)符合下列条件之一的夫妻,可以再生育一个子女:(一)经设区的市、自治州或者省计划生育行政部门确定的病残儿医学鉴定组织鉴定,两个子女中一个有残疾或者第一胎系多胞胎均有残疾,不能成长为正常劳动力,医学上认为可以再生育的;(二)再婚(不含复婚,下同)夫妻再婚前生育的子女数量合计为两个的;(三)再婚夫妻再婚前一方无子女,另一方有一个子女,再婚后生育一个子女的。我们系合法夫妻,现有 个子女, 其中亲生 个, 个。根据湖南省人口与计划生育条例第十五条规定,以 理由,申请生育第 个子女,请予批准。以上所填情况属实,所提交的相关申请材料真实有效。如果与事实不符,我们愿承担一切法律后果。导致违法生育的,同意按最高标准征收社会抚养费。申请承诺人(签名、指纹): 女方: 男方:年 月 日以上内容由登记对象填写