1、 2016 年广东省普通高校本科插班生体格检查表 准考证号： 市 县（市、区） 考生签名： 姓名 性别 出生 年 月 日 半身一寸 脱帽相片 体检医院 体检章 文化程度 民族 职业 婚否 籍贯 现住所及 通讯处 原毕业学校或工作单位 既往病史 （以上由考生本人如实填写） 眼科 裸眼视力 右 矫正视力 右 矫正度数： 医师意见 （签字） 1.眼 科 2.耳鼻喉科 3.口腔科 左 左 矫正度数： 其他眼病 色觉检查 彩色图案及编码： 正常 色弱 色盲 全色盲 单颜色识别： 红 绿 紫 蓝 黄 耳鼻喉科 听力 右 公尺 嗅觉 正常 迟钝 丧失 左 公尺 耳鼻咽喉 正常 异常 耳鼻喉科异常 口腔科 唇
2、腭：正常 异常 牙齿：正常 异常 口吃：否 是 口腔异常 外科 身高： 厘米 体重： 公斤 医师意见 签字 皮肤 : 正常 异常 面部： 正常 异常 颈部：正常 异常 脊柱： 正常 异常 四肢：正常 异常 关节： 正常 异常 外科异常 内 科 血压 收缩压： kpa 舒张压： kpa 医 师 意 见 签字 发育情况 良好 差 神经系统 正常 异常 呼吸系统 正常 异常 心脏及血管 正常 异常 肝 正常 异常 脾 正常 异常 胸部透视 正常 异常 胸透异常 内科异常 肝功能 转氨酶：正常 异常 医 师 意 见 签字 肝功能异常： 体检结论 体检医院意见 复审意见 备注 注： 1.“既往病史”一栏考生必须如实填写。如发现有隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。 2.体检医师应在检查项目结果的正常或异常等后的空格打“”。 3.体检标准按普通高等学校招生体检指导意见及教育部、卫生部有关文件要求执行。 体检日期：二一 年 月 日
