经尿道前列腺电切除术.ppt

1、经尿道前列腺电切除术,二0一一年四季度全院性护理业务学习,主讲：唐华（外四病区 护士）,前列腺增生症又称为前列腺肥大，是泌尿生殖系统常见的中老年男性发病率较高的泌尿外科疾病。主要表现为尿频、排尿困难、血尿、尿潴留等症状，严重者可引起肾脏和输尿管积水，肾功能严重损伤等。而外科手术仍是前列腺增生症的主要治疗手段。以往常用耻骨上经膀胱或经耻骨后等开放术式切除前列腺，手术风险大，并发症多，术后恢复慢，而随着内镜技术的发展，经尿道前列腺等离子电切术（transurethralresection of prostate，TURP）已逐渐替代了以往的开放术式，该术式具有适应证广、手术时间短、创伤小、术后恢复

2、快以及疗效显著等特点。,前列腺增生病人出现下列情况时是选择手术治疗的指征： 1下尿路梗阻症状明显并已影响病人的工作与生活质量，经过合理的药物治疗无效时； 2有急、慢性尿潴留的病例，或残余尿量经常在60ml以上者； 3已出现并发症的病例，如反复血尿、尿路感染、膀胱结石、腹股沟疝等，或有继发性上尿路积水和肾功能损害等情况。,当然如残余尿量明显增多或发生尿潴留的病人已伴有上尿路并发症如感染、积水及肾功能损害时均应先留置导尿及对症处理，待情况改善后方可择期手术。 4 膀胱流出道梗阻（BOO）是BPH病理生理变化的根本原因，并由此引起膀胱功能的异常。膀胱功能的异常可表现为以下三个方面：不稳定性膀胱（US

3、B）、膀胱无力和低顺应性膀胱。在术前有USB的病人，术后往往容易发生膀胱痉挛而尿频、尿急、尿失禁等现象也不易改善。膀胱无力的病人术前排尿困难严重，术后往往恢复也较差。低顺应性膀胱则常常是导致上尿路积水和肾功能受损的原因。,适应证 经尿道前列腺切除术的适应证和开放性手术相同。 1前列腺症候群(prostatism)：前列腺增生引起膀胱刺激症状及膀胱出口梗阻症状，例如尿频、排尿困难、膀胱剩余尿量增多（60毫升）及尿潴留等。 2梗阻症状明显，尿流率检查异常，尿量在150ml以上，最大尿流率小于10ml/s。 3梗阻致上尿路积水和肾功能损害。 4梗阻引起反复尿路感染、血尿、继发膀胱结石、腹股沟疝等。

4、5高压冲洗方式下行电切术，宜在60-90分钟内完成切除的中等度（小于60g）腺瘤。,禁忌证 TURP属择期手术，禁忌证多数是相对的，经过充分准备后，在合适的条件下同样可以做TURP手术。一般有下列情况不宜做TURP手术。 1全身性疾病 心脑血管疾患：严重高血压、急性心肌梗死、未能控制的心力衰竭、严重心律失常、近期因脑血管意外发生偏瘫者。呼吸系统疾患：严重支气管哮喘、肺气肿合并肺部感染、肺功能显著减退者。严重肝、肾功能异常者。全身出血性疾病。严重糖尿病。精神障碍，不能配合治疗者。装有心脏起搏器的患者如果做TURP手术，术前最好与心脏科医生配合，了解起搏器的类型，术中应运用心电监护，并应有体外起搏

5、器准备，以免出现意外。,2局部性病变 急性泌尿生殖系感染。严重尿道狭窄，经尿道扩张后电切镜鞘不能通过狭窄。腺瘤较大，估计切除组织超过60g者，对初学者手术来说不太适宜。合并巨大膀胱憩室或继发多数较大膀胱结石者需开放手术一并处理者。合并体积较大，多发或呈浸润性生长的膀胱癌，不宜与TURP同时进行处理，应先治疗膀胱肿瘤。髋关节强直，不能采取截石位或巨大不可复性疝，影响手术操作者。,前列腺解剖图,术前护理1 心理护理 前列腺增生症患者大多高龄，病程长，加之老年人反应迟钝、听力下降，且有不同程度的紧张、焦虑情绪，护士应耐心向患者讲解经尿道前列腺等离子电切术的优点及术后配合方法及注意事项，介绍一些同类疾

6、病的治愈情况，以减轻焦虑，使患者树立治愈的信心。同时，取得患者的合作和信任。2 术前准备协助患者做好各项术前常规检查，如血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、凝血四项、血四项、心电图、胸片、泌尿系B超、血气分析、肺功能，检查是否有心肺肝肾等合并症，是否有输尿管及膀胱结石。嘱患者术前1 d更衣、沐浴、注意保暖、预防感冒，做会阴部备皮时应认真仔细，不可损伤皮肤以免术后感染，并清洁会阴。术前遵医嘱抽合血，术前清洁灌肠以免术后腹胀，术前禁食12 h，禁饮68 h，术前1 d常规使用抗菌药物预防感染。,3、（1）向患者及家属介绍手术原理、方法及术后效果。对思想顾虑较多的患者可带其参观已手术的患者，消除

7、患者的思想顾虑并积极配合手术。（2）术前戒烟酒，忌辛辣刺激性食物，多饮水，保持大便通畅，指导患者练习床上大小便、深呼吸、有效咳嗽，早期进行肛提肌锻炼，以减少术后尿失禁的发生 。,经尿道前列腺切除病人的术后护理一 疼痛的护理：TURP术后患者因手术对后尿道的损伤，致使局部组织反应性增强，加上留置气囊尿管牵引压迫和术后持续膀胱冲洗的刺激，常引起膀胱阵发性痉挛疼痛。应遵医嘱给予病员止痛。二 病情观察：患者回病房后6小时内按全麻或硬膜外麻醉常规护理。因患者年龄一般较大，身体素质和耐受能力低下加其本身又有多种并发疾病，极易诱发并发症。术后应严密监测病员生命体征及出入量。术后病人出现不明原因的烦躁不安、头

8、痛、恶心、呕吐、呼吸困难、血压升高、心跳徐缓等；提示经尿道电切术后综合症应立即告知医生配合抢救,三 膀胱冲洗：术后保持膀胱冲洗管和引流管的通畅。严密观察引流液的颜色量及性状，并详细记录，根据引流液的颜色调节冲洗液的速度，膀胱冲洗液多用生理盐水，冲洗过程中如引流液颜色变深红色，应调快冲洗速度，适当降低冲洗液的温度，并给予导尿管气囊牵引。如患者有憋尿感无引流液引出提示导尿管有堵塞，可转动尿管改变引流位置或用50ml注射器抽取引流液反复冲洗，吸出残留血块或组织碎片保持冲洗通畅。冲洗液温度最好控制在25至30摄氏度，可有效减少膀胱痉挛次数并可使膀胱出血量不因冲洗温度的升高而加重。,术后持续膀胱冲洗的注

9、意事项有：（1）妥善固定冲洗管、引流袋，以防脱落。（2）冲洗液速度与引流尿液的速度相一致。（3）根据引流尿液的颜色调整冲洗液速度。（4）定时（每24 h 1次），一边快速冲洗，一边挤压管腔，以及时引流出膀胱内的小血块及前列腺组织碎块。四 预防泌尿系感染：前列腺术后常规留置导尿管行膀胱冲洗极易发生尿路感染，因此应严密观察体温及白细胞的变化，观察尿道口渗血渗液情况，如有异常及时报告医生。保持敷料干燥，尿道口清洁，用碘伏棉球消毒尿道口2次/d，每天更换引流袋，严格无菌操作。,五 TURP综合症的预防及护理 TURP综合症也称稀释性低钠血症，主要原因是冲洗液过速，大量吸收所致。患者冲洗液吸收量一般为每

10、分钟约10-30ml，平均吸收约600-2000ml，最多者可达8000ml，当吸收的液体量不多时，通过自身调节，可不出现临床症状，如液体吸收量过大过速则可引起血容量过低和低血钠为主要特征的临床综合征，如不及时纠正将出现低钠血症，血压下降，甚至发生急性肾衰竭。如果手术时间较长的患者，术后为了预防TURP综合症的发生，患者回病房后，立即应用高渗盐水静脉输入纠正。同时严密观察生命体征，若患者出现烦躁不安，恶心，呕吐，呼吸困难，血压突升或下降甚至昏迷，心里衰竭等要警惕TURP综合症的发生，一旦发生应立即配合医生抢救。,六 术后导尿管拔除后护理：术后48-96小时膀胱冲洗无血性液，尿液澄清后可停止冲洗

11、，准备拔管。拔管后注意患者的排尿情况，有无尿频，尿急，尿痛，排尿不畅。多数病人拔管后有尿道刺激征，嘱病人多饮水，给予抗炎治疗，早期下床活动，保持会阴及尿道口的清洁，防止尿道感染。七 预防褥疮及肺部感染：鼓励病人早期床上活动，1周后可逐渐下床活动。但应避免剧烈翻动，以免影响气囊对膀胱颈的压迫，床单保持平整，干燥。有痰的病人可给予雾化吸入，促进痰液排出，加强抗感染的治疗。八 健康指导：术后嘱患者进食易消化的含纤维素的食物，多饮水，保持大便通畅，避免因排便用力引起继发出血，注意保暖，避免咳嗽，防止增加腹内压，注意排尿情况，有尿道刺激征，血尿及排尿不畅等症状时要及时报告医生。,引起膀胱痉挛的主要原因和

12、护理：（1）冲洗管路不通，血凝块阻塞。（2）手术刺激、膀胱创伤、尿液浸泡新鲜创面等使膀胱敏感性增高。（3）膀胱冲洗液水温过低。（4）Foleys尿管球囊过度压迫引起膀胱痉挛 。（5）精神因素。患者焦虑紧张等不良情绪可诱发膀胱痉挛。患者常表现为耻骨区、会阴部及尿道外口不适，尿意急迫，肛门坠胀，部分患者表现为膀胱、尿道的阵发性和痉挛性收缩痛。一般除按医嘱使用镇痛剂及解痉药外，如果硬膜外麻醉术后保留导管，间断注入吗啡可达到止痛和抑制膀胱痉挛的作用。同时加快冲洗速度，防止血块堵塞导尿管，嘱患者深呼吸，6 h后尿液变清即可解除固定在大腿的气囊导尿管，减少导尿管气囊的刺激，膀胱痉挛的症状将会缓解、减少。,

13、术后并发症及防治,（一）尿道损伤（二）出血（三）经尿道电切综合征（TURS）（四）附睾炎（五）尿失禁 （六）深静脉血栓形成与肺栓塞（七）尿道狭窄 （八）性功能障碍,术后并发症及其防治（一）尿道损伤在放置切除镜通过尿道进入膀胱的过程中，有可能损伤尿道并形成假道。常见的损伤有： 1外括约肌远侧尿道损伤 多因操作不当，在进入膜部尿道前，遇阻后使用暴力造成。带有闭孔器的电切镜鞘可穿破尿道球部，形成一进入会阴部的假道（图60-19）。所以，插入带有闭孔器的电切镜鞘时，应沿着尿道走行缓慢推进，遇有阻力时，切勿使用暴力，可试着调整推进方向或拔出闭孔器，插入装有窥镜的操作把手，直视下将切除镜鞘置入膀胱。,2外

14、括约肌近侧尿道损伤 常由于前列腺两侧叶不对称增生，致使前列腺尿道弯曲、变形、狭窄或者中叶增生过大，带有闭孔器的切除镜鞘通过膜部尿道后，穿入前列腺侧叶或中叶腺体内（图60-20）。如未穿破被膜，一般不会造成严重后果，可将切除镜鞘退出，直视下送入膀胱。,（二）出血可分为术后当日出血和继发性出血 1术后当日出血 常发生在病人送回病房不久或数小时之内，是TURP手术常遇到的并发症之一。最主要的原因是术中止血不完善。手术结束时，用Ellik冲洗排空组织块以后，未进一步检查，遗漏个别重新开放出血的小动脉；或电切过深切开静脉窦（丛），出血较多形成血凝块堵塞引流管，导致膀胱和前列腺窝充盈，造成更为严重的出血。

15、如有小动脉出血，冲洗液颜色常较鲜红、血色较深，流入引流瓶（袋）中的冲洗液可凝固成血块。出血严重者，如未及时输血，病人心率加快、面色苍白、出冷汗、血压下降。除及时补充血容量外，应紧急去手术室，在麻醉下重新放置电切镜，用Ellik排空器清除膀胱内血块，并用电切环除去覆盖在前列腺窝创面上的血凝块，仔细寻找出血点，尤其动脉出血，必须认真电凝止血。,2继发性出血 多发生在术后1-4周内。出血原因可能系术中静脉窦（丛）被切开，广泛过度电凝烧灼，焦痂创面较大，脱落后出血；或术后不适宜的活动，如骑自行车；或饮酒，进食刺激性食物；或大便秘结，排便用力过度；或前列腺窝感染等。出血后如饮水量偏少，即可形成血块，排出

16、困难，最终导致前列腺窝及膀胱不能很好收缩引起严重出血。急诊处理时，可用拔血块器排净膀胱内血块。若无拔血块器，可放置电切镜鞘，用Ellik排空器反复冲洗，将膀胱内血凝块排除干净，放入三腔Foley导尿管，接生理盐水冲洗1-2天，并给予抗感染药物。,（三）经尿道电切综合征（TURS） TURS亦称稀释性低钠血症、水中毒，是一种病因复杂、病情凶险的并发症，如对此并发症早期症状认识不足，常可贻误治疗而导致病人死亡。 病因 引起TURS的因素很多，最主要原因是术中冲洗液被快速、大量吸收所致。据临床研究，TURP高压冲洗时，病人冲洗液吸收量一般每分钟约10-30ml，平均吸收约600-2000ml，多者可

17、达6000ml以上。当吸收的液体量不多时，通过机体的自身调节，可以不出现临床症状，如液体吸收量过大、过速，则可引起血容量过多和稀释性低血钠为主的临床综合征。下列几种因素可显著增加冲洗液的吸收量，促使TURS的发生：前列腺周围静脉窦（丛）被切开；前列腺被膜穿孔；冲洗液压力过高，超过5.89kPa(60cmH2O)；手术时间太长，如高压冲洗下超过90分钟；低渗冲洗液，如高压冲洗使用蒸馏水。,3临床表现 TURS各种临床表现，通常在手术接近完毕到术后数小时内出现，其表现为： （1）血压变化 血容量增加，早期血压升高，中心静脉压（CVP）升高及心率加快，持续时间一般为30分钟。随着病情的进展，后期血压

18、下降常伴有心动过缓。 （2）肺水肿 出现呼吸困难，呼吸急促，喘息和紫绀缺氧等表现。 （3）脑水肿 表现头疼、烦躁不安、恶心、呕吐、视力模糊、意识障碍、行为混乱、呼吸表浅等。 （4）肾水肿 可引起少尿或无尿。,（5）实验室检查 发生TURS时，实验室检查的重要指标是血钠降低及血浆渗透压下降。当出现上述任何临床表现时，应急查血钠，如血清钠水平显著降低则有助于诊断。当血清钠下降至120mmol/L时，临床症状已很明显，如烦躁、肌肉震颤、肢体运动不协调、神态恍惚等。当血清钠低于110mmol/L时，可发生抽搐、知觉丧失、昏迷、休克甚至心脏骤停而死亡。,认识TURS的早期症状，及时采取治疗措施，使病人转

19、危为安是非常重要的。如术中或术后病人出现不明原因的烦躁不安、头痛、恶心、呕吐、呼吸困难、血压升高、心跳徐缓等；尤其高压冲洗下电切，前列腺被膜穿孔，静脉窦（丛）被切破，手术时间过长（超过90分钟）等，应怀疑有出现TURS的可能。除急查电解质，了解血清钠水平外，应立即采取下列治疗措施：静脉注射利尿剂，如速尿40mg，数小时后可重复，以促使大量水分排泄，恢复正常血容量。纠正低渗、低血钠，静脉滴注3%-5%的高渗氯化钠溶液250-500ml，缓慢输入，同时应密切监测肺水肿情况，根据血清钠复查结果和肺水肿改善情况再调整剂量。,吸氧，由于血液稀释，使红细胞携氧能力下降，肺水肿则影响气体交换量，故应用面罩加

20、压给氧，改善肺水肿及缺氧状态。抗心衰，血容量增加引起心脏负荷过大，如发生充血性心衰，可酌情应用洋地黄类药物，增加心肌收缩力。有脑水肿征象时，应进行脱水治疗并静脉滴注地塞米松，有助于降低颅内压及减轻脑水肿抗感染，应用对肾功能无明显损害的抗生素预防感染。,（四）附睾炎 少数病人术后1-4周之内，出现附睾肿胀、疼痛，严重者高热。主要是由于尿道内细菌，经射精管及输精管逆行感染附睾引起。附睾炎治疗，急性期可选用合适的抗生素，托起阴囊，局部热敷或理疗。 （五）尿失禁 1暂时性尿失禁 排除导尿管后出现尿频、尿急及轻度尿失禁，在数天至数周内症状逐渐缓解，恢复正常排尿。引起这种尿失禁的原因可能有：术后前列腺窝局

21、部炎性水肿，刺激外括约肌关闭机制失灵；术前检查存在不稳定性膀胱或膀胱顺应性降低；增生腺体长期压迫，使外括约肌呈过度伸长状态；电切尖部组织时，高频电流对外括约肌造成轻度损伤；Foley导尿管球囊误置于前列腺窝内，压迫外括约肌等，均可致暂时性尿失禁。,一般无需特殊治疗，除抗感染治疗外，尿频、尿急症状显著者，可口服黄酮哌酯类或普鲁苯辛等，以减轻膀胱刺激症状。极少数病人需配合括约肌功能锻炼，以利于恢复正常利尿。 2永久性尿失禁 表现为术后不能控制排尿，尤其站立位时，尿液不自主流出。永久性尿失禁一旦发生，治疗比较困难，无论在生活上或精神上，均给病人造成极大痛苦。所以，电切精阜周围的尖部腺体时，必须格外小

22、心。,尿失禁的护理拔管后患者常出现暂时性轻度尿失禁，轻度尿失禁的患者可做盆底肌肉收缩训练，嘱患者做憋住肛门排气的动作或在排尿过程中做中止动作，每次收缩35S，每次训练1020 min，记录患者从产生尿意到排尿的时间，指导其尽量忍耐以增加膀胱容量。,（六）深静脉血栓形成与肺栓塞 TURP手术取截石位，小腿后部在支架上长时间受压，老年人的下肢与盆腔静脉易发生深静脉血栓。冲洗液外渗有可能造成盆腔深静脉梗阻血栓形成；老年人血液黏稠度高，加上术后卧床活动少，均是深静脉血栓形成的重要原因。深静脉血栓形成多发生在小腿或腘静脉等处，表现为患肢肿胀，局部胀痛，站立与行走时加重，小腿后方、腘窝、腹股沟韧带下方有压

23、痛等。术后血栓脱落引起肺栓塞是TURP术后病人死亡的重要原因之一，虽然发生率较少。严重肺栓塞往往造成病人猝死，死前有严重呼吸困难，往往来不及抢救即死亡。,深静脉血栓形成的预防措施，包括术后多活动腿部，使用弹力袜子，陪护人员多进行腿部按摩，术后早日下地活动，避免常规使用止血药物等。肺栓塞最常见的症状是胸痛、呼吸困难。疑有肺栓塞发生，应立即拍胸片，做ECG、肺扫描及气血分析等检查。同时，在麻醉、ICU等有关科室医师的密切配合下积极进行救治。,（七）尿道狭窄 尿道狭窄是TURP较为常见的晚期并发症，可发生于尿道各个部位，最常见于尿道外口及膀胱出口处狭窄。 1尿道外口狭窄 多见于尿道外口偏小。表现为尿

24、道外口狭小，排尿困难。治疗采用尿道外口扩张，效果满意。尿道外口狭窄的预防，可选用口径合适，不宜太粗的电切镜鞘；或放置切除镜鞘前，将尿道外口腹侧处切开少许。,2膀胱颈挛缩 表现为排尿困难，尿线细而无力，排尿时间延长，经膀胱尿道镜检查可以确诊。治疗可经尿道采用尿道镜冷刀切开挛缩的膀胱颈，如瘢痕组织较多，则用电切镜切除。,（八）性功能障碍 性功能障碍表现为逆向射精、不射精或性欲低下等改变。 TURP后，射精时由于尿道内括约肌及膀胱颈关闭不严，致精液进入膀胱，不能正常射出体外，即逆向射精。不射精多系损伤精阜射精管造成。故术中膀胱颈不宜切除过多，电切前列腺尖部时勿损伤精阜。术前对有性生活的病人应交待清楚

25、发生这些并发症的可能性，以解除病人术后思想上的顾虑。术后性欲变化，多为性欲低下，勃起不坚，甚至阳痿。可能与手术所造成的精神创伤有关，也有可能与术中电切电凝电流使用不当，造成前列腺尖部两侧神经血管束受到热损伤有关。,出院健康指导1口服尿路抗感染药物。对有膀胱刺激症的患者，可口服药物治疗。定期复查尿常规。 2注意预防继发性出血。1个月之内仍有发生继发出血的可能。嘱患者适当多饮水；避免饮酒及辛辣饮食；保持大便通畅，防止排便过度用力；避免骑自行车活动；避免性生活。一旦发生出血，血块形成，造成排尿困难，膀胱胀满，应去医院急诊处理。不能灌肠。术后68周才可恢复性生活。3注意附睾炎的发生。附睾炎常在术后1-4周内发生，故出院后如出现阴囊肿大、疼痛、发烧等症状应及时去医院就诊。 4注意尿道狭窄发生。TURP患者，术后有可能发生尿道狭窄。术后如尿线逐渐变细，甚至出现排尿困难，应及时来院检查尿道外口及尿道。如有狭窄者，定期行尿道扩张，效果较满意。,5如膀胱尿路刺激症状不缓解或膀胱内剩余尿量较多，尿常规化验多次异常者，应详细检查神经及内分泌系统，必要时行尿动力学检查，以排除神经性膀胱功能障碍。6.指导患者做收缩会阴活动，以协助恢复尿道括约肌控制力。7.选择易消化的，多样化饮食。保持大便通畅。适当控制钠盐的摄入。,外四病区全体护理人员,感谢各位老师倾听！,