1、武汉大学中南医院医学科学研究中心 分子生物学平台入室申请表编号：姓 名 性 别 学号/工号专业/科室 邮 箱 联系电话有无独立开展 分生实验经验是否需要技术培训（如需要，请备注）导师/ 课题负责人 联系电话课题名称申请起止时间 年 月 日至 年 月 日实验内容核酸/蛋白质提取 分子克隆 WB ELISA PCR SNP 凝胶电泳 其它本人承诺：将严格遵守分子生物学平台规章制度，接受平台统一管理；进入实验室前需接受培训，正确掌握相关仪器设备的使用方法，经过考核合格后方可上机操作。如有违反，愿接受相关处罚。签 名： 年 月 日带教人员意见签 名： 年 月 日平台意见 平台主管： 年 月 日授权经办
2、人经办人： 年 月 日 注：本表一式两份，平台存档一份，申请人一份。武汉大学中南医院医学科学研究中心分子生物学平台离室申请表编号：注：本表一式两份，平台存档一份，申请人一份。姓 名 专业/科室 导师/ 课题负责人联系方式 入室日期 离室日期离室原因 课题完结 毕业 其他交接情况 （包括实验物品、所分配的空间及实验数据等方面）无需交接 需交接（附交接清单_页 不附交接清单）交接人签名： 年 月 日 接收人签名： 年 月 日本人承诺：1. 已将个人存放于中心分子生物学平台的试剂、耗材等实验材料进行清理或交接，在本人离室后如若发现未处理或未移交的实验材料等，平台管理员可自行处置。2. 涉及中心各分子
3、生物学平台的所有费用，本人均已核对确认无误。本人对以上情况均已知晓，并遵循中心相关规章制度。签名： 年 月 日离室人员对本平台建议计费汇总 确认 财务计费员签名： 年 月 日平台意见平台主管： 年 月 日撤权经办人经办人： 年 月 日 武汉大学中南医院医学科学研究中心 细胞生物学平台入室申请表编号：注：本表一式两份，平台存档一份，申请人一份。姓 名 性 别 学号/工号专业/科室 邮 箱 联系电话有无细胞培养独立操作经验是否需要技术培训（如需要，请备注）导师/课题负责人 联系电话课题名称申请起止时间 年 月 日至 年 月 日实验内容原代培养 传代培养 正常体细胞培养 肿瘤细胞培养 干细胞培养 克
4、隆培养 细胞毒性实验 细胞融合 细胞转染 其它本人承诺：将严格遵守细胞生物学平台规章制度，接受平台统一管理；进入实验室前需接受培训，正确掌握相关仪器设备的使用方法,经过考核合格后方可上机操作。如有违反，愿接受相关处罚。签 名： 年 月 日带教人员意见签 名： 年 月 日平台意见平台主管： 年 月 日授权经办人经办人： 年 月 日 武汉大学中南医院医学科学研究中心细胞生物学平台离室申请表编号：注：本表一式两份，平台存档一份，申请人一份。姓 名 专业/ 科室 导师/ 课题负责人联系方式 入室日期 离室日期离室原因 课题完结 毕业 其他交接情况 （包括实验物品、所分配的空间及实验数据等方面）无需交接
5、 需交接（附交接清单 _页 不附交接清单）交接人签名： 年 月 日接收人签名： 年 月 日本人承诺：1. 已将个人存放在中心细胞平台的所有试剂耗材、细胞株等实验材料全部清理或已办理交接，在本人离室后如若发现未处理或未移交的试剂耗材、细胞等，平台管理员可自行处置。2. 涉及中心细胞生物学平台的所有费用，本人均已核对确认无误。本人对以上情况均已知晓，并遵循中心相关规章制度。签名： 年 月 日离室人员对本平台建议 计费汇总确认 财务计费员签名： 年 月 日平台意见平台主管： 年 月 日撤权经办人经办人： 年 月 日 武汉大学中南医院医学科学研究中心 组织病理学平台入室申请表编号：姓名 性别 学号/工
6、号专业/科室 邮 箱 联系电话有无独立开展病理实验经验是否需要技术培训 （如需要，请备注）导师/课题负责人 联系电话课题名称申请起止时间 年 月 日至 年 月 日实验内容组织取材 血液涂片 组织脱水包埋 石蜡切片 冰冻切片 免疫组化 免疫荧光 切片扫描 图片分析 其它承诺书本人承诺：将严格遵守组织病理学平台规章制度，接受平台统一管理；进入实验室前需接受培训，正确掌握相关仪器设备的使用方法,经过考核合格后方可上机操作。如有违反，愿接受相关处罚。签名： 年 月 日带教人员意见签名： 年 月 日平台意见平台主管： 年 月 日授权经办人经办人： 年 月 日 注：本表一式两份，平台存档一份，申请人一份。
7、武汉大学中南医院医学科学研究中心 组织病理学平台离室申请表编号：姓 名 专业/科室 导师/ 课题负责人联系方式 入室日期 离室日期离室原因 课题完结 毕业 其他工作交接情况（包括实验物品、所分配的空间及实验数据等方面）无需交接 需交接（附交接清单_页 不附交接清单）交接人签名： 年 月 日接收人签名： 年 月 日本人承诺：1. 已将个人存放于中心组织病理学平台的试剂、耗材等实验材料进行清理或交接，在本人离室后如若发现未处理或未移交的实验材料等，平台管理员可自行处置。2. 涉及中心各组织病理学平台的所有费用，本人均已核对确认无误。本人对以上情况均已知晓，并遵循中心相关规章制度。签名： 年 月 日离室人员对本平台建议计费汇总 确认 财务计费员签名： 年 月 日平台意见平台主管： 年 月 日注：本表一式两份，平台存档一份，申请人一份。撤权经办人经办人： 年 月 日 武汉大学中南医院医学科学研究中心非正常工作时间实验申请表使用房间/设备实验项目及内容预计实验时间段 白天 夜间使用人员 (签字)联系方式陪同实验人员(签字)联系方式导师/课题负责人(签字)联系方式中心办公室签字：年 月 日武汉大学中南医院医学科学研究中心出门条姓名 联系电话 事由携带物资核准人 时间
