赣州章贡区职工生育保险政策宣传资料.DOC

1、赣州市章贡区职工生育保险政策宣传资料 职工生育保险用人单位新参保指南办理对象赣州市本级行政区域内的用人单位（含国家机关、企业、事业单位、有雇工的个体经济组织以及其他社会组织等） 。缴费标准用人单位按职工工资总额的 0.6%，职工个人不缴纳生育保险费。办理程序（一）已参加城镇职工基本医疗保险的单位填报医疗、工伤、生育参保申报审核表 （纸质文档两份） 。（二）新成立未参加城镇职工基本医疗保险的单位1、需携带的材料：单位批准成立的证件或组织机构代码证、事业单位等组织法人登记证复印件各一份，并加盖公章。2、需填写的报表：医疗工伤生育参保登记表、医疗工伤生育结算花名册、医疗工伤生育缴费申报审核表（纸质文

2、档各两份、电子文档一份） 。相关事项1、为促进男女平等就业的需要，使用人单位在劳动用工中不会出现性别歧视，均衡单位负担，因此不管单位是否有女职工，是否有育龄妇女，都应参加生育保险。2、用人单位未按时足额缴纳生育保险费的，由经办机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金，逾期仍不缴纳的，由人力资源和社会保障行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。3、因用人单位未参加生育保险、中断缴纳生育保险费用或生育保险缴费时间不足，影响参保职工享受相应生育保险待遇的，其生育保险待遇由用人单位按赣州市职工生育保险暂行办法规定的标准足额支付。职工生育保险之待遇篇待遇享受范围1.生育医疗费

3、用；2.生育津贴；3.计划生育手术费用；4.法律、法规规定的与生育保险有关的其他费用。享受条件1.已参加生育保险且在享受生育保险待遇前由用人单位为该职工连续缴费满一年以上（含一年） ；2.符合法定生育条件并履行规定手续生育（含流产）或实施计划生育避孕节育情况检查、避孕节育手术和复通手术。不予享受条件1.不符合计划生育政策规定的；2.超出江西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施项目规定的；3.妊娠、分娩、产假期间因疾病发生的医疗费用；4.因交通、医疗事故等存在第三责任造成妊娠终止的医疗费用；5.治疗不孕症发生的医疗费用；6.除新生儿常规处理以外的婴儿医疗、护理、保健、生活用品等费用；7

4、.实施辅助生殖术(如试管婴儿)发生的医疗费用；8.在国外及港、澳、台地区发生的生育费用；9.超出生育保险规定范围和标准的医疗费用。男职工待遇享受男职工实施计划生育手术费；配偶无工作单位，符合生育政策，报销生育医疗费用或计划生育手术费，但不享受生育津贴。新参保待遇享受2014 年 1 月 1 日起一年内参保职工享受生育保险待遇，不受连续缴费满一年（含一年）条件限制；2015 年 1 月 1 日之后，参保职工享受生育保险待遇，必须连续缴费满一年（含一年） 。职工生育保险之就医篇覆盖对象符合享受条件的参保职工因生育或计划生育手术等发生费用时办理材料1、医保证、卡；2、身份证；3、生育服务证或再生一胎

5、生育证；4、未就业配偶提供未就业证明；5、怀孕证明(检验检查单） 办理程序1、选定点医院 可以选择统筹地区内任意三家定点医院，可以考虑三级综合医院、专科医院及“方便亲属照顾”的县（市、区）医疗机构。原则上不再变更定点医院，职工因生育或计划生育手术可以直接在这三家医院就诊。2、办理就医登记 携带上述材料到参保地医保经办机构办理登记手续；填写赣州市职工生育保险就医登记表后，由参保地医保经办机构认真核对相关资料后录入医保系统存查。3、就诊就医 参保职工到定点医疗机构进行产前妊娠诊断、检查、住院分娩、流产、引产或实施计划生育手术时，参保职工应出示城镇职工基本医疗保险证和卡、身份证、 就医登记表等证件。

6、办理时限法定工作日，即来即办相关事项 1、实施计划生育手术时如：取出宫内节育器、14 周以上人工终止妊娠术、复通手术(输卵管吻合术）需提供计划生育部门证明。2、参保职工因急诊、急救(包括出差、探亲、准假外出期间等)在统筹地区外或非定点医疗机构生育的，用人单位或其本人须在三个工作日内电话报告医疗保险经办机构。医疗保险经办机构批准同意后其发生的医疗费用，先由个人垫付。职工生育保险之医疗费用报销篇享受对象符合享受条件的参保职工因生育或计划生育手术等发生费用时享受标准一、赣州市职工生育保险待遇享受标准 (单位:元)一级医院二级医院三级医院备注一 产前检查 300 300 3001 顺产或 7 个月以上

7、（含 7 个月）引产 1200 1400 15002 难产（指产钳助产、 胎吸） 1700 1900 20003 剖宫产 2200 2800 33004 宫外孕 2200 2800 33005怀孕 4 个月以上（含 4 个月）7 个月以下流产或引产（住院）800 900 1000限额支付二 分娩或终止妊娠医疗费6 怀孕 4 个月以下流 产 200 200 2001人工终止妊娠术（意外怀孕 4 个月以下流产）200 200 2002 放置（取出）宫内 节育器 42 47 473 皮下埋植术 82 90 904 取出皮下埋植术 67 75 755 输卵管结扎术 274 315 3156 输精管结扎

8、术 212 238 238三 计划生育手 术费7 复通手术(输卵管吻 合术） 1500 1500 1500定额支付二、赣州市职工生育保险并发症(合并症)住院费用享受范围和标准(单位：元）序号 并发症（合并症） 限额享受标 准 序号 并发症（合并症） 限额享受 标准1 前置胎盘 500 7 妊娠合并肾病 5002 胎盘早剥 500 8 妊娠合并卵巢囊肿 5003 妊娠高血压综合症 500 9 妊娠合并子宫肌瘤 5004 妊娠合并糖尿病 500 10 羊水栓塞 5005 妊娠合并肝病 500 11产后输血400ml（中重度贫血）13006 妊娠合并心脏病 500 12 产科弥散性血管内凝 血 （D

9、IC) 4000需提供资料向医保局申报需提供的材料序号 项目 参保职工 定点生育医疗机构一 产前检查1 顺产或 7 个月（含7 个月）以上引产2 难产（指产钳助产、 胎吸）3 剖宫产4 宫外孕5怀孕 4 个月（含 4个月）以上 7 个月以下流产或引产二分娩或终止妊娠医疗费6 怀孕 4 个月以下流 产1、就医登记表；2、医保证、卡；3、身份证；4、生育服务证或再生一胎生育证原件和复印件 5、未就业配偶提供未就业证明6、怀孕证明1人工终止妊娠术（意外怀孕 4 个月以下流产）2 放置（取出）宫内 节育器3 皮下埋植术4 取出皮下埋植术5 输卵管结扎术6 输精管结扎术三计划生育手术费7 复通手术(输卵

10、管 吻合术）1、就医登记表；2、医保证、卡；3、身份证；4、户籍所在地计划生育证明5、结婚证原件或复印件6、未就业配偶提供未就业证明1、赣州市生育保险住院医疗费用申报汇总表； 2、赣州市生育保险住院医疗费用申报明细表； 3、赣州市生育保险门诊医疗费用申请汇总表（医疗保险管理系统可下载）4、符合并发症（合并症）报销的提供相应的材料：（1）提供资料：住院发票复印件、疾病证明、出院小结，疾病证明同时要有经治医师、科主任、分管院长核实签字; （2）妊娠合并糖尿病、肾病、心脏病、肝病（符合内科急诊住院指征，并请内科医师会诊）需另附内科会诊单； （3）妊娠合并卵巢囊肿、子宫肌瘤需在剖宫产手术中行囊肿或肌瘤

11、剔除手术; （4）产后输血：需中重度贫血(血红蛋白90g/l); （5）每种并发症（合并症）一个怀孕生命周期只报一次备注：计划生育手术：取出宫内节育器、14 周以上人工终止妊娠术、复通手术(输卵管吻合术）需提供计划生育部门证明。定点医疗机构就医结算生育医疗费用、计划生育手术费用直接刷卡结算。急诊、急救就医结算办理材料 1、原始发票； 2、费用明细；3、急诊疾病证明；4、出院小结；5、计划生育相关证明材料；6、就诊医院级别证明；7、职工所在单位账户。办理程序 1、参保职工因急诊、急救(包括出差、探亲、准假外出期间等)在统筹地区外或非定点医疗机构生育的，用人单位或其本人须在三个工作日内电话报告医疗

12、保险经办机构。医疗保险经办机构批准同意后其发生的医疗费用，先由个人垫付后。出院后 90 天内携带上述材料到医疗保险经办机构按规定结算 。在统筹地区外或非定点医疗机构就医的需明确其医院级别，无法确定级别的视为一级医院。办理时限材料齐全的自受理之日起两个月完成审核、结算，结算费用打入职工所在单位账户。职工生育保险之生育津贴申领篇享受对象符合享受条件的参保职工因生育或计划生育手术等发生费用时生育津贴计发生育津贴是职工按照国家规定享受产假或者计划生育手术休假期间获得的工资性补偿，以职工所在单位上年度职工月生育保险平均缴费工资为标准，按照规定的产假期和符合计划生育规定享受的休假期计发；生育津贴计算公式为

13、：实际计发数=月平均缴费工资（元）30（天）假期天数产假类别取宫内节育器放置宫内节育器结扎输精管结扎输卵管怀孕未满4 个月流产的宫外孕怀孕满 4个月（含4 个月）7 个月以下流产或引产的妊 娠 7个 月 以上 （ 含 7个 月 ）顺 产 或引 产难产实施助产手术（钳助产、胎吸）或剖宫产手术多 N胞胎生育生育津贴产假标准 1 天 3 天 7 天 21 天 15 天 30 天 42 天 98 天加 15天加N15天申领所需材料1 取宫内节育器 1、生育津贴申报表；2、可实施计划生育手术的证明；2 放置宫内节育器3 结扎输精管4 结扎输卵管3、门诊（住院）发票原件；4、出院小结；5、疾病证明；5 怀

14、孕未满 4 个月流产的6 怀孕满 4 个月（含 4 个月）7 个月以下流产或引产的1、生育津贴申报表；2、结婚证；3、门诊（住院）发票原件；4、出院小结；5、疾病证明；7 宫外孕、妊娠 7 个月以上（含 7个月）顺产或引产8 难产实施助产手术（钳助产、胎 吸）或剖宫产手术9 多 N 胞胎生育1、生育津贴申报表；2、出生证明（或死亡证明）；3、门诊（住院）发票原件；4、出院小结；5、疾病证明；申领程序 用人单位应在生产（含流产） 、实施计划生育手术或实施符合计划生育政策规定的复通手术之日起六个月内到参保地经办机构填报赣州市职工生育保险津贴待遇申报表并携带上述资料申请相应的生育保险津贴。办理时限

15、经办机构应当自受理申请之日起 20 个工作日内，对申请人的条件进行审核。对符合条件的，核定其享受待遇，并予以一次性计发；不符合条件的，应当告知并说明理由。相关事项 1、生育津贴高于本人产假工资标准的，用人单位不得克扣；生育津贴低于本人产假工资标准的，差额部分由用人单位补足。2、生育津贴直接打入职工所在单位账户，生育津贴与产假期间职工本人工资不能重复享受。咨询电话：8221017 8109687办公地址：东阳山路 28 号温馨提示：一、已经参加生育保 险职工因产前检查、生育和实施计划生育手术发生的医疗费用，中心城区的通 过赣州市医保系 统即结算。二、刷卡前请携带以下资料来章 贡区医保局办理赣州市章 贡区职工生育保险就医登记表，开通系 统。1、实施产前检查、生育的需（医保证、卡、身份 证、一孩或二孩生育登记表）原件和复印件、怀孕 证明（检查检验单或疾病证 明）、未就业配偶生育的提供未就业证明。2、实施计划生育手术的需（医保 证、卡、身份证、结婚证）原件和复印件、户籍所在地计划生育 证明、未就 业配偶的提供未就 业证明。