1、北仑区医疗机构药事管理考核细则（讨论稿）单位： 检查人： 日期：项目 评审内容 考核细则 检查方法 评分标准 扣分 得分 扣分理由组织领导（2分）二级以上医院成立药事管理与药物治疗学委员会，其他医院可成立药事管理组，有章程和相应的工作制度，二级以上医院每年至少召开 4次会议，并有会议记录。1、 查成立文件和组织；2、查会议记录。1、未建立组织或未履行职责此分全扣；2、无章程和相关制度酌情扣分人员配置（3分）医疗机构必须配备依法经过资格认定的药学技术人员。查人员毕业证书、职称证书、麻醉药品调配资格。发现一名无资格上岗扣 1 分。规章制度和标准操作规程（3分）应有完善的规章制度（如：新药采购制度、
2、药品购进和验收制度、药品贮存和养护管理制度、处方调配和药品拆零管理制度、特殊药品管理制度、药品有效期管理制度、药品不良反应报告制度、医院处方管理制度、不合格药品管理和质量事故报告制度、退药制度等）和标准操作规程。查各项制度及岗位标准操作规程。 缺 1 项扣 1 分（一）组织管理(10 分)继续教育（2分）积极开展职工继续教育，组织学习相关法律法规和专业知识，二级医院每年不少于 12 学时，定期对药学人员进行业务素质技能的考核。查学习及考核记录。无记录扣 0.5 分学时不足酌情扣分药品采购与验收（10分）1、药库必须从具有药品生产、经营资格的企业购进药品，并对供应方的服务质量进行考察、评价；2、
3、采购药品必须根据医院基本用药目录和医院用药动态编制，采购计划单经业务院长或药剂科主任审批后执行。新药采购按医院“新药采购制度”执行；3、严格执行药品进货检查验收制度，不得购进和使用不符合规定的药品。1、查供货单位资料；2、查药品采购情况。3、查购进验收台帐；4、进口药品所需资料（进口药品注册证、进口药品检验报告单） 。1、违法购进此分全扣，未索取有效证明发现一件扣 2 分；2、未建购进验收台帐此分全扣，记录不全发现一处扣 1 分；3、资料不全发现一件扣 1 分，其它酌情扣分。（二）药 品 质 量 (35 分) 药品贮藏及养护（10分）1、药品仓库应具备冷藏、防冻、防潮、避光、通风、防火、防虫、
4、防鼠等适宜的仓储条件，保证药品质量；定期对库存药品进行养护、对近效期半年内药品应有明显的警示标志（近效期药品一览表） ；不合格药品不得出库，并按有关规定及时处理。2、化学药品、中成药和中药饮片应分别储存、分类定位、整齐存放；中药饮片符合炮制规范，各种饮片均要有明显标识。1、查现场；2、查养护记录。未有养护记录扣 2 分，发现过期、变质药品扣 2 分，未设置警示标志扣 1 分，其它不符合要求发现一处扣 1 分。特殊药品管理（15分）对麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品必须按国家有关法规进行管理并监督使用。按北仑区医疗机构麻精药品检查考核表(试行)检查详见北仑区医疗机构麻精药品检查考核
5、表(试行)（三）药品调剂管理(25 分)处方管理法执行情况（10分）严格执行处方管理办法的各项规定1、查医师签名（签章）式样留样备案表；2、查处方格式内容；3、查药学专业技术人员签名式样备案表；4、 “一品双规”执行情况；5、药品通用名书写情况（随机抽查 50 张处方） 。1、无资料扣 2 分；2、发现处方不符合要求一处扣1 分；3、其它酌情扣分。配方管理（10分）1、药房发药时严格“四查十对”制度，发出药品应注明患者姓名、用法、用量，并交待注意事项，门诊配药实行双签制；2、门诊处方无药物配伍禁忌和有害的相互作用，无超剂量大处方，并对不合格处方进行登记；3、住院药房应单剂量配发药品；4、拆零分
6、装药品应符合规定。1、现场察看；2、随机抽查处方50 张：3、查不合格处方登记情况。1、未按规定审核和调配处方发现一张扣 1 分；2、其它不符合要求一处扣 1 分。中药调配（5分）中药调配称量要准确，不得估量抓药，中药发出时必须交待煎药方法及用法用量。1、抽取 10 张处方，查中药配方质量；2、抽查 5 名取药患者，问是否了解煎药方法和用法用量。1、称量一张不符扣 1 分；2、未交待每病人扣 1 分。药品不良反应监测（10分）成立医院药品不良反应监察小组，有相应的制度，并指定专职或兼职人员负责，实行药品不良反应报告制度。对药物安全性因果关系进行分析及提出建议。1、查成立文件和相关制度；2、查不
7、良反应报告落实情况。无 ADR 组织机构及相关制度扣2 分，其它酌情扣分。（四）用药安全监控及合理用药临床用药总体评估查药品收入占医院业务总收入的比例有否超过卫生行政部门的规定（医疗机构药品比例二级 ？% ，其它？%） ；查抗菌药物金额占药品总查资料 药比每增 1%扣 0.5 分，抗菌药物比例每增 1%扣 0.5 分。（2分）收入（二级？%，其它？%） 。临床合理用药分析（10分）1、每月对处方实施动态监测；2、每月开展处方评价工作；3、抗菌药物应用合理。1、查资料；2、随机抽查门诊处方 50 张，住院病历 10 份。1、未开展扣 1 分；2、门诊处方一张不合理扣 1 分，住院病历一份不合理扣 1 分。(30 分)用药咨询宣传及药学服务等情况（8分）1、开展用药咨询窗口；2、设立“用药知识宣传窗” ；3、二级医院须设立临床药学室，配专（兼）职人员开展临床药学服务，有条件开展药物浓度监测；4、每年至少出四期药讯。查相关资料1、未开展扣 1 分；2、二级医院药讯缺一期扣 1 分；3、不正规的酌情扣分。
