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南宁市职业病诊断鉴定申请书南宁职鉴 号 鉴定对象姓名性别 身份证号码电话申请人与鉴定对象关系 地址名称 联系人用人单位 地址 电话原诊断机构原诊断结论申请鉴定事由职业有害因素接触史提交资料名称及份数1、职业病诊断鉴定申请书 份；2、职业病诊断证明书 份；3、职业史证明材料 份，共 页；既往病史材料 份，共 页；4、职业健康监护档案 份，共 页；5、近期职业健康检查检验结果 份，共 页；6、工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料 份，共 页；7、用人单位证明当事人在本单位基本情况的材料 份，共 页；8、身份证复印件 份；9、其他的有关材料 份，共 页。承诺声明如实提供职业病诊断所需各项资料，若提供虚假资料，愿承担相应法律责任。用人单位或申请人签字（盖章）： 申请人签名申请日期申请材料接收人签名接收日期
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