1、1劳动人事争议仲裁申请书（劳动者申请用） （样本）申 请 人：（姓名、性别、年龄、职务、工作单位、地址、身份证号码、电话、邮编）委托代理人：（姓名、性别、年龄、职务、工作单位、地址、电话、邮编）被 申 请 人 ：（单位名称、地址、联系电话、邮编）法定代表人：（姓名、性别、年龄、职务）（有多个被申请人或第三人的，自行增列）请求事项： 1、请求裁决被申请人支付申请人被解除劳动关系经济补偿金 9600 元（2400 元/月4 个月）。 2、请求裁决被申请人为申请人补缴 X 年 X 月至 X 年 X 月的社会保险。 3、 事 实 和 理 由 （包 括 证 据 和 证 据 来 源 ，证 人 姓 名 和
2、地 址 等 情 况 ）：本人 X 年 X 月进入单位，从事工作，月工资元，现因原因申请仲裁。 2申请人： （签名或盖章）年 月 日附: 1.副本 件；2.物证 件；3.书证 件。注意事项: 1.申 请 书 应 用 钢 笔 、毛 笔 书 写 或 印 制 ；2.请 求 事 项 应 简 明 扼 要 地 写 明 具 体 要 求 ；3.事 实 或 理 由 部 分 空 格 不 够 用 时 ，可 用 同 样 大 小 纸 张 续 加 中 页 ；34.申 请 书 副 本 分 数 ，应 按 被 申 请 人 数 提 交 。劳动人事争议仲裁申请书申 请 人：委托代理人：被 申 请 人 ：法定代表人：请求事项： 4事 实 和 理 由 （包 括 证 据 和 证 据 来 源 ，证 人 姓 名 和 地 址 等 情 况 ）：56申请人： （签名或盖章）年 月 日附: 1.副本 件；2.物证 件；3.书证 件。注意事项: 1.申 请 书 应 用 钢 笔 、毛 笔 书 写 或 印 制 ；2.请 求 事 项 应 简 明 扼 要 地 写 明 具 体 要 求 ；3.事 实 或 理 由 部 分 空 格 不 够 用 时 ，可 用 同 样 大 小 纸 张 续 加 中 页 ；4.申 请 书 副 本 分 数 ，应 按 被 申 请 人 数 提 交 。
