1、別記第号様式（第条関係）省住宅建設支援事業費補助金申込書年 月 日岐阜県知事 様申請者 住 所 Error! Error! 印 省住宅建設支援事業費補助金交付受、同交付要綱第条規定、下記申込。記 住宅概要建築場所（郵便番号住所） - 延面積 階数 階 新築又改修別 新築 既存住宅改修 工法 工事日程工事請負契約日（予定日） 年 月 日 工事完了日（予定日） 年 月 日 建設事業者概要商号又名称本社所在地連絡先（氏名TEL）建設業許可番号 岐阜県知事許可 第 号 国土交通大臣許可 第 号 省性能適合省基準記入（予定含。 ）1. (新築場合) 住宅品質確保促進等関法律規定基設計住宅性能評価書（断熱
2、等性能等級及一次消費量等級又等級適合）(既存住宅改修場合) 住宅品質確保促進等関法律規定基現況検査評価書 （断熱等性能等級及一次消費量等級又等級適合）、H28.4.1 時点現存住宅改修場合、現況検査評価書（個別性能評価一次消費量等級、等級又等級適合）2. 都市低炭素化促進関法律規定基低炭素建築物新築等計画認定通知書3. 建築物消費性能向上関法律規定基省基準（星以上）認証、H28.4.1 時点現存住宅改修場合、省基準（星以上）認証 劣化対策適合劣化対策基準記入（予定含。 ）1. (新築場合) 住宅品質確保促進等関法律規定基設計住宅性能評価書（劣化対策等級以上適合）(既存住宅改修場合) 住宅品質確保促進等関法律規定基現況検査評価書 （現況検査認劣化事象等状況全 a 判定）2. 独立行政法人住宅金融支援機構取扱適合証明書3. 長期優良住宅普及促進関法律規定基 長期優良住宅建築等計画認定通知書 補助額加算項目当記入長期優良住宅認定（予定含） 該当 非該当県外申請住宅移住有無 該当 非該当県外転入日（予定日） 平成 年 月 日以下記載不要。岐阜県記入欄受付年月日 受付整理番号承認番号 承 認 番 号
