森林整備業務委託入札制度の導入.doc

1、1平成 30年度上田市森林整備業務入札参加資格審査申請書（追加受付分）（先）上田市長（有効期限：平成 30年 10月 1日平成 31年 3月 31日）申請書及添付書類記載事項、事実相違誓約。 申請者 商号又名称所在地 代表者役職 代表者氏名 （実印）電話番号 （ ） （ ） 申請書関問合先担当者名 電話番号 （ ） （ ） 2 経営状況（自己資本額）区 分 直 前 決 算 時 （千円） 剰余（欠損）金処分 （千円）資本金準備金積立金繰越金（繰越欠損）自己株式 合 計 千円 森林整備業務実績（前年度及前年度）（）業務実績集計表年度 業 務 種 類 数 量 契約金額 備 考造 林 保 育 等 ha

2、 千円簡 易 施 設 設 置 千円 （土木工事除）素 材 生 産 ha 千円前年度計 千円造 林 保 育 等 ha 千円簡 易 施 設 設 置 千円 （土木工事除）素 材 生 産 ha 千円前年度計 千円（注）1 本表国、県、市町村、公社及森林総合研究所契約完成工事高（下請含）記入。2 前年度、申請日属営業年度直前営業年度年間、前年度更前 1 年間。3（）主業務経歴一覧表発 注 者元請下請区分業 務 名 業務場所 主業務内容 請負代金額 契約年月日( )千円( )( )( )( ) （注）1 本表国、県、市町村、公社及森林総合研究所契約森林整備業務実績（下請含）記入。2 下請、 発注者欄元請者

3、名記載、県等業務発注者名（ ）記載。 従業員数等内訳（） 雇用期間別従業員等 単位：人雇 用 区 分 代表者 役員 事務職員 技術職員 計 備考歳未満通 年 雇 用歳以上歳未満月以上歳以上歳未満月以上 月未満歳以上歳未満臨時的雇用月以上 月未満歳以上合 計（注）1 技術職員、森林整備従事代表者、役員及従業員。 （以下同）代表者、役員森林整備業務技術者名簿（様式第 2 号）記入者人数技術職員欄計上、 代表者役員欄計上。2 技術職員欄黒太枠囲通年雇用臨時的雇用（6 月以上）人数計、次項（）技術職員内訳計、並森林整備業務係経営規模等評価申請書客観的事項技術職員数計一致。4（） 技術職員内訳種 別 資

4、 格 等 人 数 備 考(兼務)業務管理者 業務実施必要十分知識実務経験有者(兼務)技術士（森林部門） 1林業技士 2長野県林業士 3長野県林業技能作業士 4林業普及指導員資格試験合格者 5 知事認者 6専門技術者（林業作業士） 、（現場管理責任者） 、（統括現場管理責任者） 7技術作業員 業務実施現場施業実施必要技術有者 技術士法定技術士試験合格者。 （社）日本林業技士登録資格認定交付受者。、林業経営部門、林業機械部門、森林環境部門、森林総合管理部門限。 知事長野県林業士認定者。 知事長野県林業技能作業士認定者。 森林法定林業普及指導員（林業専門技術員含）資格試験合格者。 別表該当者。 緑雇

5、用現場管理技能者育成対策事業研修修了者名簿登録者。（注） 人数記載方法業務管理者：専門技術者及技術作業員兼務者人数下段、又両方兼務者人数上段記入。専門技術者：技術作業員兼務者人数下段、兼務者人数上段記入。、上下段人数合計該当技術者人数、各下段人数計技術作業員数技術職員実人数。 複数資格要件持専門技術者、表中上位位置資格欄計上。、林業技士知事認者両方該当者、林業技士計上。 代表者役員又常時雇用従業員限。、 常時雇用、 期間定雇用 一定期間（ 2 月、6 月等）定雇用、雇用期間 1 年以上期間通途切反復継続事実上同等認。、技術作業員限、冬期間等雇用常態事業体、6 月以上期間定雇用者含。 、本表人数

6、合計（）表中通年雇用技術職員数又通年雇用+臨時的雇用6 月以上技術職員数一致。5 社会保険等加入状況区 分 従業員数 加入者数 適用除外者数 加入率 （）備 考（適用除外者、未加入者数理由）労 災 保 険（林業）雇 用 保 険健 康 保 険年 金 制 度退職金制度（注） 従業員数欄、（）記入技術職員数記入。 健康保険、国民健康保険含。、国民健康保険加入者数（ ）内数、国民健康保険加入理由備考欄記入。 年金制度、厚生年金、農林年金及国民年金（第 1 号被保険者）。、国民年金加入者（第 1 号被保険者）数（ ）内数、第 1 号被保険者理由備考欄記入。 退職金制度、林退共、中退共、特定退職金共済及建

7、退共（建設業者限。 ）。、会社独自退職金制度場合、内容備考欄記入。 加入率（）、 （加入者数適用除外者数）従業員数算定。 退職金制度以外適用除外者、未加入者場合、理由備考欄具体的記入。 労働安全衛生管理体制等状況（） 安全衛生管理体制区 分 人 数安全管理者有資格者数常時人以上労働者雇用事業所 衛生管理者有資格者数常時人以上人未満雇用事業所 安全管理衛生推進者有資格者数（）過去年間労働基準監督署等受安全衛生関重要指導等内容年 月 日 機 関 名 措置指導等内容 改 善 状 況（注） 過去年間、申請日直前年間。6 重要指導、労安法基使用停止命令等（第条） 、作業停止命令（第条）等。7（）労働災害

8、発生件数（過去年間）年 区 分 災害区分 造林保育等 素材生産 備 考死 亡 災 害過去年目他災害死 亡 災 害過去年目他災害（注） 休業日以上労働災害対象。 過去年目、過去年目申請日直前年間前 1 年間。 林業機械保有台数機 種 等種 別 機 種 名台 数 備 考 刈 払 機集 材 機 林 内 作 業 車自 走 式 搬 器 他 機 械（ 高 性 能 林 業 機 械 等 ）（注）所有物件、物件（契約期間 2 年以上限。 ）含。所有台数下段、台数上段記入。8誓 約 書平成 年 月 日（先）上田市長所在地商号又名称代表者職氏名 実印平成 30 年度入札参加資格審査申請、下記誓約。記 現在及今後資格

9、有効期間終了時次該当。(1) 地方自治法施行令（昭和 22 年政令第 16 号）第 167 条第項又上田市財務規則（平成 18 年規則第 45 号）第 104 条第項規定入札参加者。(2) 上田市暴力団排除条例（平成 24 年条例第 6 号）第条第号規定暴力団員又同条例第条第項規定暴力団関係者。 誓約虚偽判明場合又誓約反場合当方不利益被、異議一切申立。 貴職求、当方役員等名簿（生年月日含）提出、書類確認個人情報貴職長野県警察本部提供同意。9森林整備業務入札参加資格審査申請書 提出確認表書類 区分 備考 法人 個人 申請者確認欄上田市確認欄1上田市森林整備業務入札参加資格審査申請書【P1P6】P1原本P2P6 県提出申請書可 2 誓約書【P7】 原本 3 森林整備業務 技術者名簿 写 県提出名簿写提出。 4 技術者雇用確認書類 写可技術者名簿記載方雇用確認書類写提出。 5 商業登記簿謄本（法人事業者） 写可 発行場所：法務局 6 代表者身分証明書（個人事業者） 写可 発行場所：本籍地戸籍担当課 7 上田市税完納証明書 写可 発行場所：上田市収納管理課 8 提出確認表【P8】 原本 提出確認表（用紙）、必提出。 567書類、発行日平成 30年 6月 1日以降提出。平成 2930年度 長野県森林整備業務入札参加資格確認通知書写 、平成年月日提出。 （FAX 提出可能）