城乡医保制度的构成、特点和意义.doc

1、 1、城乡医保制度的构成、特点和意义城乡医保制度由住院统筹、大病保险、普通 门诊统筹和特定病种门诊补助构成，只设统筹基金，不设个人账户，个人缴费少， 财政补助多，待遇享受层 次多，缴费灵活，结算办法简便， 实现 了城乡统 筹一体化， 为 城乡居民构建了医疗保障 “安全网 ”，是 满足城 乡居民基本医 疗需求的一项国家制度安排，体现了社会公平，促 进了社会和谐 。 二、参保对象城乡医保实施范围和对象是除城镇职工基本医疗保险制度（含国家公务员医疗补助，以下 简 称职工医保）和企业离休干部医疗保障制度（含二等乙级以上革命伤残军人，以下简称离休医疗保障）覆盖范围以外的本市城镇和农村户籍居民（以下简称城

2、乡居民），包括：（一）除按规定参加职工医保和离休医疗保障之外的本市户籍城乡居民；（二）非本市户籍的本市各类全日制普通高等院校（含高职、民办高校、独立学院）本专科学生和研究生（含港、澳、台、华侨学生，以下简称大学生）、中职技校（含民 办中职技校）接受全日制教育的学生；（三）在本市就读的异地务工人员子女，即非本地居民户籍但在本市全日制中、小学就读的在校学生或幼儿园、托儿所儿童；（四）在本市参保异地务工人员的新生儿。三、个人缴费标准全市城乡医保个人按每人每年 90 元的标准缴费参保。城乡医保社保年度为每年 1 月 1 日至 12 月 31 日。四、政府全额资助弱势特定群体范围符合以下条件的参保人个人

3、免缴费，由政府全额资助参保：（1）低保对象；（2）重度残疾人；（3）低收入家庭（指各市、区民政部 门核发“低收入家庭证”的家庭）中 60岁以上的老年人和未成年人；（4）低收入重病患者（指低收入家庭中持有我市社保经办机构核发恶性肿瘤（放、化 疗期间）、慢性肾功能衰竭（需透析）、器官移植抗排异、血友病、再生障碍性贫血特定病种专用证的人员）；（5）农村五保户；（6）转复退军人等优抚对象（指符合江办发200810 号文规定条件的三类人员：第一类既享受低保救济又享受定恤定补的优抚对象；第二类为只享受低保救济的优抚对象；第三类为只享受定恤定补的优抚对象）。五、参保缴费办法1.缴费时间每年 10 月 1 日

4、至 12 月 31 日为城乡医保下一社保年度缴费期，城 乡居民参保必 须按缴费标 准，一次性足 额缴纳全年城乡医保费。城乡医保个人 缴费由银 行直接从个人缴费存折中代扣代缴，扣费成功的，方可确认 个人参保资格。参保人超过扣费期仍未缴费的， 视作自动停保。2.缴费方式（1）农村居民缴费我市城乡医保费全面实行银行代扣代缴，2014 年 10 月 1日至 12 月 31 日为集中参保扣费期，已领取社会保障卡的，可使用社会保障卡缴纳医保费；未领取社会保障卡的，需 统一在代办银行开设城乡医保缴费存折。以个人社会保障卡（以下简称“社保卡”）或个人缴费账户办理参保缴费。已 经领取社保卡的，按个人缴费标准，将

5、缴费金额足额存入社保卡，并 统一办理使用社保卡 账户代扣代缴医疗保险费授权书变更手续；未办理变更手续或未领取社保卡的，将缴费 金额足 额存入个人指定 缴费账户，并 办理参保登记手续。村委会统一核 对参保人个人 缴费账号、存款金 额和委托商业银行代扣代缴医疗保险费授权书等参保资料。以村委会指定账户集体办理参保缴费。按个人缴费标准，将缴费金额足额存入村委会指定账户，并办理参保登记手续。村委会统一核对参保人个人参保资料。（2（城镇居民缴费我市城乡医保费全面实行银行代扣代缴，2014 年 10 月 1日至 12 月 31 日为集中参保扣费期，已领取社会保障卡的，可使用社会保障卡缴纳医保费；未领取社会保

6、障卡的，需 统一在代办银行开设城乡医保缴费存折。新参保的城镇居民持本人户口簿、身份证，开 户银行存折和委托商业银行代扣缴医疗保险费授权书等资料到户籍所在地社会保险管理所办理参保登记手续。已参保的城镇居民，已 经领取社保卡的，应按个人缴费标准，自行将缴费金 额足额存入社保卡，并办理使用社保卡账户代扣代缴医疗保险费授权书变更手续；未办理变更手续或未领取社保卡的，将缴费 金额足额存入个人指定 缴费账户，并 办理参保登记手续。参保人员若变更或停止参保的，应 于当年 9 月 30 日前到户籍所在地基层服务机构申报。上年度已参保，新年度未按时申报变更或停止参保的，按新社保年度 缴费标准由银行直接代扣代缴。

7、（3）在校学生缴费大学生、中职技校生和 在本市就读 的异地务工人员子女参保缴费，由学校 统一组织、 统一收 费、统一登记造册、统一在学校开设的银行账户或学生个人开设的银行账户代扣缴费，并由学校所在地社会保险管理所上门统一办理参保缴费登记手续。（4）中途参保人员新生儿（含在本市参保异地务工人员的新生儿）、当年就业转失业人员、退伍 军人、刑 释人 员、 户籍新迁入人员和新转入江门就读学生，当年可中途参保，按全年缴费标准缴纳。除上述人员外，当年没有按 规定期限 缴费的，不能 补缴，只能在下一年度参保缴费。已缴费或参保后死亡的，中途不作退费。 3.社会保障卡申领各村（居）委会、社区负责城乡医保社会保障

8、卡 发放的组织工作，未办理社会保障卡的城 乡 居民可在村（居）委会或社区办理参保续保时，一并办理社会保障卡申 领手续，社会保障卡首次申领免工本费。六、医疗待遇 1.住院待遇标准基金对参保人在社保年度内累计最高支付限额为 20 万元。项目 种类基层卫生服务定点医疗机构一级定点医疗机构二级定点医疗机构三级定点医疗机构非定点医疗机构起付标准（元） 200 400 600 700 900连续缴费不足 2 年的80% 80% 70% 50% 40%基金支付比例(超过 起付标准部分)连续缴费满 2 年以上的85% 85% 75% 55% 45%基本医疗保险年度内累计最高支付限额 20 万说明：（1）起付标

9、准以内的费用由参保人个人自付。（2）农村五保供养对象住院可以享受零起付线，在基层卫-2- -3-1-生服务定点医疗机构和一级定点医疗机构住院医疗费用基金支付比例提高 10 个百分点。（3）符合计划生育政策的，孕产妇住院分娩医 疗费用基金支付费用低于 500 元的，按每人每次 500 元支付。（4）参保人未按规定办理或超时办理报销、申请备案报批手续发生的住院医疗费用，住院医疗费用统筹在原基金支付比例的基础上降低 10 个百分点。2.大病保险住院待遇在社保年度内，以参保人住院累计 自付费用（不含自费和起付标准以内的费用），按以下 办法支付：项目 种类 定点医疗机构 非定点医疗机构起赔标准（元） 1

10、 万年度累计自付医疗费用 1 万至 6 万元60% 50%基金赔付比例(超 过起赔标准部分)年度累计自付医疗费用 6 万元以上70% 60%大病保险年度内累计最高赔付限额（元）10 万说明：未按规定办理或超时办理报销、申请备案报批手续的， 发生的住院医疗费用，城乡居民大病保 险在上述比例的基础上降低 20 个百分点。3.普通门诊统筹（1）个人选定门诊定点医疗机构参保人个人门诊选定一般选择上年度门诊定点医疗机构，新参保的，应到参保所在地 基层服 务机构登记造册，并 录入信息系统。下一社保年度需变更门诊 定点的， 应于今年 10 月至11 月到参保所在地基层服务机构办理变更手续。不办理个人门诊定点

11、医疗机构变更手续的，系统自动默认原选定的个人门诊定点机构。参保人门诊定点机构 选定后， 1 年内不得变更。未选定门诊定点医疗机构或在非选定医疗机构就医的，不能享受普通门诊统筹待遇。（2）基金支付办法在门诊定点机构，基金支付比例为 55%，累 计每人每年支付最高限额为 150 元。当年累 计未达到最高支付限 额，不能 结转下年度使用。4.门诊特定病种补助（1）特定病种范围和待遇标准序号 病 种基金年支付定额基金支付比例1 恶性肿瘤(放疗、化疗 期间)2 慢性肾功能不全（需透析）3 器官移植抗排异4 造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）4 万元5 血友病6 慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素

12、治疗）7 重型 地中海贫血3 万元8 恶性肿瘤（非放疗化疗期间）9 慢性肾功能不全（不需透析）10 小儿脑性瘫痪（含 0-3岁精神运动发育迟缓儿）11 艾滋病4800 元12 冠心病13 糖尿病14 高血压期以上15 精神病16 癫痫17 帕金森病18 肝硬化19 类风湿关节炎20 肺结核活动期间21 再生障碍性贫血22 系统性红斑狼疮23 慢性阻塞性肺气肿24 慢 性 病 毒 性 肝 炎 （乙 型 、丙 型 ，活 动 期 ，聚乙二醇干扰素治疗慢性丙型肝炎除外）25 脑血管疾病后遗症（脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症）26 珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血，重型 地中海贫血除外）

13、27 儿童孤独症3600 元本市基层卫生服务定点医疗机构支付比例为 60%；其他定点医疗机构为40%；非定点医疗机构支付比例为30%。说明：（1（上表“ 基金年支付定额” 是指基本医疗保险范围内门诊医疗费用年度累计额。（2（患有两个或两个以上特定病种的，取较高病种年使用定额并增加 1200 元。（3（农村五保供养对象特定门诊医疗费用基金支付比例提高 10个百分点。（4（其中“ 肺结核”须 在我市肺结核专科防治门诊定点医疗机构就诊基金才予以支付；精神病须在我市精神专科门诊定点医疗机构就诊基金才予以支付。（5（慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素治疗）参保人只能选择本市符合条件的定点医疗机构进行门诊就诊

14、。我市基本医疗保险慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素治疗）定点医疗机构有江门市五邑中医院、江门市中心医院、江门 市人民医院和开平市中心医院。（2）门诊特定病种申请登记由参保人到二级以上（含二级）医疗机构（肺结核活动期间和精神病可到专科医院）填写江门市基本医疗保险特定病种门诊专用证登记表并经医务科（医教科）确认盖章后，凭二级以上（含二级）医疗机构出具身份证、社会保障卡、相关病种的病历资料或出院小结、检查报告 结果原件及复印件、疾病 诊断证明原件以及近期 1 寸免冠照片一张等有关资料到参保所在地社保经办机构（下同）办理登记审核手续。艾滋病参保人须携带办理门诊特定病种申请相关材料到所属疾病预防控制中心的

15、艾滋病防控部门统一办理申请，疾病预防控制中心审核材料原件，初审符合条件的出具诊断证明（加盖公章），汇总资 料后到当地社保 经办机构统一代为办理登记 。 5.享受待遇时间 参保人在社保年度（每年 1 月 1 日至 12 月 31 日）内可按规定享受相应的医保待遇。当年就 业转失业人员、退伍 军人、刑释人员、户籍新迁入人 员和新转 入江门就读学生，从 缴费的次月 1 日起可享受医保待遇。本市 户籍新生儿参保人，出生后3 个月内参保的可从出生之日起享受医保待遇。在本地参保异地务工人员的新生儿从缴费成功的次月 1 日起享受医保待遇。七、市外转院住院诊疗管理1.市外转院诊疗的条件（1）参保人病情复杂、危

16、重，经本地二级以上（含二级）定点医疗机构（专科医院除外）诊疗，无法确诊或不具备诊疗救治条件的。（2）本地最高级别医院因技术和设备条件不能确诊的疑难病症。2.市外转院诊疗的程序（1）由定点医疗机构专科主任提出申请，填写江门市基本医疗保险市外转院（诊）申请表， 经医务科审核后盖章，由参保人或其亲属报社会保险经办机构核准后办理转院手续。（2）病情危急者， 经专科主任或医务 科批准后先行转院，参保人或其亲属在 2 个工作日内报参保所在地社会保险经办机构核准。3.市外转院诊疗的要求-4- -5-（1）参保人转出前应与转出医院结清所发生的住院医疗费用。如未按上述规 定结清转出医院医 疗费用而造成与转入医院

17、发生重叠日期的医疗费用，医保统筹基金不予支付。（2）参保人因病情需要转院时应首选在定点医疗机构就医，本着逐级转诊、就近治 疗的原则，经批准在市外非定点医疗机构住院的时间一般不超过 60 天，超 过的应凭收治医疗机构的有关证明经社会保险经办机构同意并办理延期手续。八、费用结算参保人凭身份证和江门市社会保障卡进行医疗费用结算。1.定点医疗机构住院结算办法参保人必须在入院 48 小时内向医疗机构提交本人社会保障卡和身份证（未成年人同时要提供户口簿、监护人身份证），并办理住院登记手续。参保人出院时， 应按规定支付由个人应支付的费用。2.定点医疗机构普通门诊统筹或特定门诊办理门诊医疗费用结算办法参保人应

18、向定点医疗机构提交本人社会保障卡、身份 证、或专用证，按规定支付由个人 应支付的 费用。3.未建立医疗保险实时结算的定点医疗机构或在非定点医疗机构住院治疗或特定门诊结算办法由个人现金垫付后，分 别持以下资 料原件，其他代件或复印件无效，在 2 个月内 到社会保险经办 机构或社会保险管理所办理报销手续。参保人在非定点医 疗机构住院后， 应在 2 个工作日内，由参保人或家属向社会保 险经办机构办理申请备案报批手续。（1）零星报销住院治疗费用需提交以下资料身份证、社会保障卡、医院病历或出院小结、疾病 诊断证明书、医技 类检查诊 断报告、当次收费汇总清单或明细表、法定的医疗机构住院收费收据及其他相关资

19、料。（2）零星报销特定门诊费用需提交以下资料身份证、社会保障卡、特定病种门诊证、法定的医 疗机构门诊收费收据、收 费清单或明细表及其他相关 资料。参保人医疗费用零星报销后通过转账划入本人社会保障卡金融账户，如无社会保障卡参保人 还需提供本人银行卡或本人结算户存折。4.未按规定办理或超时办理报销、申请备案报批手续的，发生的住院医疗费用，住院医 疗费 用统筹在原基金支付比例的基础上降低 10 个百分点，大病保险在原赔付比例的基础上降低 20 个百分点。5.大病保险结算与基本医疗保险结算同步，通过信息系统联网，采用“一 单式”即时结算。实施大病保险后，参保人 结算医疗费 用所需提供的资料、医疗机构结算窗口和结算手续等都不需改变，与城乡医保结算办法相同。温馨提示：本宣传资料内容如果与政策文件有出入或政策发生调整，以最新公布的政策为准。欲获悉我市更多社保、就业、人才、劳动保障等政策咨询和热点解读信息，敬请关注由江门市人力资源和社会保障局开设的“五邑人社”微信公众号（搜索微信号：wuyirenshe），或扫描图片中的二维码；也可在新浪微博和腾讯微博上五邑人社。江门市城乡居民基本医疗保险服务指南2015 社保年度人人参与 共建共享江门市人力资源和社会保障局2014 年 9 月-6-7-8-