1、1傳真電話：06-6370007 聯絡電話：06-6357716轉172 姜佳琪臺南市政府自殺高風險個案轉介單 說明：一、轉介個案需同時符合下列標準：（一）簡式健康量表（BSRS）總分達15分以上。 （請先檢視本表第28項測量結果）（二）簡式健康量表（BSRS）自殺想法檢測結果達2分以上。 （請先檢視本表第28項測量結果）（三）達高自殺風險個案條件任何1項者。 （請先檢視本表第29項所訂條件）二、請注意資料正確性，詳細查填以下相關資料， 必填欄位，應避免有漏填或空白欄位。三、如有緊急個案需衛生局配合處置，應合併以電話方式轉介，以利優先處理。(一)本次轉介對象屬：自殺威脅者（係指準備自殺執行自殺
2、行動者）自殺未遂者（係指有自殺行為，但未遂者）自殺意念者（係指心存自殺想法，尚未付諸行動者）(二)基本資料：1、個案姓名： 3、性別： 5、電話(日)： 7、手機： 9、婚姻狀況： 2、身分證統一編號(或居留證號碼)： 4、是否為原住民： 是 否6、電話(夜)： 8、年齡： (出生： 年 月 日)10、教育程度： 11、就業情況： 有，目前從事 無，失業多久 12、戶籍住址： 縣/市 鄉/鎮/市/區 村/里 13、居住住址： 縣/市 鄉/鎮/市/區 村/里 14、聯絡人姓名： 16、聯絡人電話： 18、自殺日期：20 年 月 日15、關係： 17、聯絡人手機： 19、轉介日期：20 年 月 日
3、20、有無實際自殺行為： 是 否(勾選本項者，下題為勾選計畫自殺方式)21、自殺方式：(可複選，最多勾選三種) 自縊、勒死及窒息 自焚 汽車廢氣 家用瓦斯 農用殺蟲劑及除草劑 溺水(淹死)；跳水 燒炭 其他化學物品 高處跳下 其他氣體及蒸氣 安眠藥鎮靜劑 切穿工具 以槍炮、氣槍及爆炸物 其他藥物 割腕 撞擊 服用或施打毒品過量 一般病媒殺蟲劑 以其他方式： 22、自殺原因：(可複選，本題最多勾選三個)（1）情感/人際關係家人間情感因素同儕關係因素夫妻問題職場人際關係因素感情因素其他人際關係因素重大失落素： （2）精神健康/物質濫用憂鬱傾向過去或現在罹患憂鬱症非憂鬱傾向精神心理健康問題非憂鬱症精
4、神疾病： 物質濫用(酒、藥)（3）工作/經濟非人際關係職場因素 失業經濟因素 債務經濟因素 非失業及債務經濟因素（4）生理疾病久病不癒 非久病不癒疾病因素（5）校園學生問題非人際關係學校適應問題 校園學生的生涯規劃因素（6）兵役問題兵役因素（7）其他其他： （8）不詳不詳（9）不願說明或無法說明個案(家屬)不願說明 個案因身體狀況無法說明223、有無其他人一起自殺： 有（關係： ） 無24、自殺後身體狀況： 穩定 惡化 垂危 25、過去精神疾病史： 不詳 無 有，診斷病名： 酒癮 藥（毒）癮26、個案(家屬)是否願意接受衛生局(所)人員訪視、轉介服務： 是 否 27、轉介機關（構）個案處置情形
5、：是否已開案？ 是，已提供 服務 否 轉介後，是否繼續服務個案？ 是 否 希望衛生機關對個案提供何種服務？轉介精神醫療服務 轉介心理輔導 收案關懷及追蹤 其他 檢附相關評估表供參 有 無 28、測量簡式健康量表（BSRS）結果：請圈選最近一個星期（含今天） ，個案對下列各項目造成困擾的嚴重程度（個案感受）不會 輕微 中等程度 嚴重 非常嚴重1.睡眠困難，譬如難以入睡、易醒或早醒 2.感覺緊張或不安 3.覺得容易苦惱或動怒 4.感覺憂鬱、心情低落 5.覺得比不上別人 有自殺的想法 請填寫檢測結果：1-5題總分： 分，自殺想法： 分說明：1.1至5題之總分：(1) 得分05分：身心適應狀況良好。(
6、2) 得分69分：輕度情緒困擾，建議找家人或朋友談談，抒發情緒，給予情緒支持。(3) 得分1014分：中度情緒困擾，建議尋求心理諮商或接受專業諮詢。(4) 得分15分：重度情緒困擾，需高關懷，建議轉介精神科治療或接受專業輔導。2.有無自殺想法單項評分：本題為附加題，若前5題總分小於6分，但本題評分為2分以上時，建議轉介至精神科。29.高自殺風險個案條件：(可複選) 1.再自殺個案 2.本次自殺方式為上吊、燒炭、汽車廢氣、開瓦斯、跳樓或喝農藥者 3.個案陳述有具體自殺計畫（包含明確的時間與自殺方式） 4.65歲以上獨居、無家庭、社會支持薄弱或久病不癒之老人30.其他相關資訊：轉介機關（構）： 轉
7、介人員： 單位主管：電 話： 傳 真：轉介日期： 年 月 日自殺高風險個案轉介處理回覆單說明：應於接受轉介單後3個工作天內回覆轉介機關（構）評估收案與否。3個案姓名 身分證統一編號(或居留證號碼)受理日期 年 月 日 回覆日期 年 月 日1、評估結果： 收案：（1）開案日期： 年 月 日 （2）協助事項：（可複選） 轉介精神醫療服務 轉介心理輔導 收案關懷及追蹤 其他： 未收案：（可複選） 資料不足，無法評估收案與否。 個案失聯，請確認行蹤後再轉介。 聯絡資料錯誤，請確認並更正後再轉介。 不符轉介標準，請 貴機關（構）持續關懷，必要時再轉介。 個案主要訴求非衛生機關（構）之服務項目。 考量個案需求，以原轉介機關（構）繼續提供服務為佳。 其他原因： 2、其他建議處置或補充說明： 回覆處理情形評估人員： 單位主管：電 話： 傳 真：
