1、 编号： 爆炸物品使用许可证申领登记书所在区（县）：单位名称：负责人：西 宁 市 公 安 局 制2单位名称地 址 电话号码使用地点 主管部门批准部门 批准时间姓 名 性 别家 庭住 址户 籍所 在 地（照片）负责人联系电话 身份证号方 位 重要建筑、设施及居民点名称 距 离四邻距离序号 储存品种 设计容量核定使用品种专用库室3总人数 男 女爆破技术工程师 名 安全员 名爆破员 名 保管员 名从业人员基本情况押运员 名 守护员 名治保总人数 男 女负责人 性别 年龄治 保组 织情 况 职 务 身份证号码单 位负责人意 见 签名： 年 月 日公安机关现场勘察意 见现场勘察人员： 年 月 日公安机关
2、领导审批意 见签名： 年 月 日备 注4换发时间 新证编号 发证机关 备 注换 证登 记原核准事项 变更事项 审核单位 备 注变 更登 记审核单位 审验人 审验时间 备 注审 验登 记填表说明1、此表一式三份，填写应字迹清楚、实事求是。提交文件、证明的单位对其真实性负法律责任。2、同时提交单位法人或负责人身份证件；技术工程师、技术工人身份证及职称、资格证明；上级主管部门核发的相关资质证明；本单位介绍信；说明使用爆破器材的地点、品名、数量、用途、四邻距离的文件；使用爆炸物品安全操作规程及内部安全责任制。3、原核准登记项目如有变更时，须持有关手续到原审批机关办理变更。4、 爆炸物品使用许可证每年 12 月由发证机关审验一次，到期未审验者， 许可证作废。
