1、 “广元市 安全社区 ” 评定申请书 （申请单位名称及公章） 年 月 日 填表注意事项 1请使用钢笔或碳素笔填写，也可以采用电子文档格式。 2 字迹清楚、工整，不得涂改。 3 “社区构成”是指启动安全社区建设的单位所辖基层单位情况。以乡镇（街道）为启动单位的，则注明所辖社区（居委会或村）数量。 4“其他相关安全管理机构”是指负责交通安全、消防安全、社会治安、农业机械安全等的安全管理机构。 5此表中的“启动时间”以建设单位部署开展建设活动为准；启动方式不限，如举行 启动仪式、下发文件、召开会议均可。 6 事故和伤害统计情况的统计年度是指建设单位申请评定年度及前两年度。 7事故和伤害情况包括两个方
2、面： 按政府职能部门要求进行的事故与伤害统计，分别描述生产、交通、火灾和社会治安方面的事故和伤害情况，包括指标数与实际数（没有指标的请直接描述实际情况）。 运用其他伤害监测方法（如伤害调查、医疗监测等）得到的其他伤害情况。 8安办是各级人民政府安全生产委员会办公室的简称。 9如有需要说明的可另加附页。 单位名称 面 积 地 址 户籍 人口 流动人 口 常住人口 社区构成 社区类型 城市 型 农村 型 企业 型 园区 型 其他 联系人姓名 电 话 传 真 邮 编 E-mail 单位主要 负责人 姓名 职务 联系 电话 建设 单位安全生产管理机构设置 及人员配置 情况： 其他 相关 安全管理机构
3、设置及人员配置 情况： 申请类型 获证 复评 启动时间 启动方式 事 故 和 伤 害 统 计 情 况 一、政府职能部门统计的事故与伤害数据： 年 度 类别 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 指 标 发生起数 人数 指 标 发生起数 人数 指 标 发生起数 人数 亡 伤 亡 伤 亡 伤 生产事故 交通 事故 火灾事故 社会 治安 二、其他伤害： 安 全 社 区 建 设 工 作 简 述 自 评 结 论 持续改进承诺： 我们承诺无论何时，都要坚持安全促进，坚持事故与伤害 预防，坚持持续改进，积极参与安全社区交流活动，互相学习，共同提高，努力 建设 安全、健康、和谐的社区。 负责人签字 （单位盖章） ： 年 月 日 保证声明： 我们 将遵守四川省安全社区建设与管理基本规范的要求，向备案评定机构提供评定所需的相关资料，保证提供的资料真实可靠，并配合现场评定工作。 负责人签字 （单位盖章） ： 年 月 日 县（区）安办意见： 负责人签字 （单位盖章） ： 年 月 日
