首诊负责制制度.doc

1、首诊负责制制度一、首先接诊的科室为首诊责任科室，接诊医师为首诊责任人。二、首诊医师对病人进行初步诊断，并做出相应处理，不允许任何推诿或变相推诿现象。三、遇到需要急诊抢救的危重病人，应就地抢救治疗；如设备、条件有限，首诊医师在应急对症处理的同时，与上级医院或 120 联系，并护送病人到上级医院。四、遇危重、疑难病人处理困难时，应及时请上级医师会诊、它科会诊，或转诊，并上报业务主管部门。五、 病人病情涉及多个科室，原则上首诊科室先处理，必要时请其他科室协同处理，各科室经治医师均应详细记录处理经过。六、病人因病情需要住院或观察室留观，门诊医师须与有关科室医师取得联系并做好交接，以保证医疗安全。危重病

2、人进行检查、转科、留观、住院，均需有医护人员护送。七、因病情需要转院治疗的病人，严格按照双向转诊制度执行。八、病人病情变化或需要进行特殊检查治疗时，医生必须尽到告知义务。三级医师查房制度一、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师） 、主治医师和住院医师三级医师查房制度。二、上级医师查房时，下级医师要做好准备工作，如病历、影像学检查片，各项检查报告及所需用的检查器材。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。（一）主任、副主任

3、医师查房，应有主治医师、住院医、护士长等有关人员参加。住院期间，对一般病情的新入院患者，首次查房应在其入院 1 周内完成。对危重患者副主任医师以上人员应即时查房。（二）主治医师查房对一般病情的新入院患者，首次查房应在其入院 24 小时内完成，每周至少 2 次，应有住院医师及有关人员参加，由住院医师负责记录和落实诊疗计划。对危重患者应随时查房，但至少不少于 2 次。（三）住院医师对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房 1 次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师，负责检查医

4、嘱执行情况。三、查房内容（一）科主任、主任医师查房应及时解决疑难病例的诊断和治疗；审查对新入院、危重患者的诊断、诊疗计划和重大手术的适应证及术前准备情况；决定患者出院及转院等；进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗中未能解决的问题；抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。（二）主治医师查房要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查，听取医生、护士的反映、倾听患者陈述，对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。对下级医师的病历书写和病程记录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导，检查医嘱执行情况。（三）住院医师查房要求重点巡视危

5、重、疑难、新入院、诊断不清者及手术患者，同时有计划地巡视一般患者。审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗意见。听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。负责修改实习医师书写的病历，帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的指示，并及时向上级医师报告。负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。疑难病例讨论制度一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。二、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。三、主管医师

6、须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。 死亡病例讨论制度一、死亡病例讨论必须在病人死亡后一周内进行，不得超过两周。二、死亡病例讨论由科主任主持，讨论结果要详细记录在专用本上，由科主任决定收录于病案中的内容。三、讨论内容包括：患者死因、评估及诊治抢救的过程、经讨论确认在诊治及抢救过程中存在明显缺陷时，讨论记录应上报办公室，必要时进行院死亡病例讨论。四、死亡病例讨论记入病

7、历部分按死亡病例讨论格式书写。会诊制度一、会诊主要是解决患者的诊断与治疗。凡遇下列情况，应及时申请会诊：疑难危重病例需要有关科室协助诊治；危急病人需要及时抢救；重大手术前因病情复杂，涉及专科知识，需要提供咨询或协助；医疗纠纷需要分析判断；错收病人或有合并症，需要转科治疗等。二、科间会诊由经治医师提出，主治医师决定，填写会诊申请单，提出会诊要求和目的，送往会诊科室。应邀科室会诊医师应是主治医师或高年资住院医师、急诊会诊可由经治医师申请，在会诊申请单上注明“急”字，特别紧急或抢救性会诊可用电话邀请，应邀科室会诊医师可以是住院医师或主治医师，实习进修医师一律不得单独应邀会诊。会诊时经治医师陪同，必要

8、时主治医师参加。如病人需要专科特殊检查，经治医师应亲自参加协同检查。三、一般会诊，应邀医师应在一天内完成。急诊会诊，被邀科室医师必须突出“急”字，及时会诊，不得借故延误。必须随请随到。四、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关人员参加，与会人员广泛讨论，对已决定的诊疗方案，经治医师必须服从，认真执行。五、院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。会诊时一般由申请科主任主持，业务副院长和医务科长参加，经治医师做好会诊记录。六、院外会诊：本院不能解决的疑难病例，由科主任提出，医务科同意报请业务副院长，由医务科与有关医院联系，确定会诊时间，会诊一般由申请科主

9、任主持，业务副院长、医务科长参加，经治医师做好会诊记录。七、科内、科间、院内、院外的集体会诊，经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和诊记录，会诊时要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见，主持人要进行小结，认真组织实施。术前讨论制度一、凡重大、疑难、新开展手术，均需进行术前讨论，一级急诊手术也要在术前准备时，由手术负责医师召集有关人员进行必要的讨论。术前讨论由科主任或主（副主）任医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长及有关人员参加，新开展的手术邀请医务科负责人参加二、术前讨论时经治医师应做到对术前讨论患者准备必要、充足的材料，包括化验、造影、CT 等。重点的介绍病情，并提出自己或专业小组的

10、诊断及治疗方案。必要时检索有关资料。 三、术前讨论的内容包括：诊断、手术适应症、手术方案、术中术后并发症、意外以及防范处理预案、术前准备、麻醉方式、术后观察事项、护理要点等。 危重患者抢救制度一. 临床科室危重患者抢救应在科主任或副主任以上医师统一指挥下有条不紊地进行。科主任或正（副）主任医师不在时由职称最高的医师（主治医师资格及以上人员）主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。二. 抢救过程中如需请他科会诊或协助抢救，相关科室医务人员应积极配合，全力支持，不得延误或推诿。必要时抢救科室可指名要求有关科室正（副）主任医师或主治医师参加抢救。三. 参加抢救医务人员应做到严肃认真、服

11、从指挥、分工明确、配合密切、分秒必争、操作娴熟、观察严密。严格执行无菌操作原则和三查八对制度，注意采取保护性医疗措施，严防差错事故和医疗纠纷的发生。四. 抢救过程中应坚持告知同意原则，如需进行具有危险性或有可能造成意外伤害的检查或治疗时，应向患者或其家属解释说明，在征得同意并签字认可后方可实施。五、新入院或病情突变的危重病人，应及时电话通知医务科或总值班，并填写病危通知单一式两份，一份交病人家属，一份贴在病历上。六、抢救记录应详实、准确、完整，保存完好，避免遗失。抢救过程中来不及记录的，抢救结束后 6 小时内应及时补记，抢救记录严格按照病历书写基本规范的要求书写。七、各临床科室应做到抢救器材、

12、设备、药品定人管理、定点放置、定品种数量、定期检修保养，及时消毒灭菌，及时整理补充，班班清点交接，确保齐全完备，随时可用。手术分级管理制度一、手术及有创操作分级手术及有创操作是指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术） 。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：(一)四级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。(二)三级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。(三)二级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。(四)一级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。二、手术医师分级依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相

13、应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。(一)住院医师(二)主治医师(三)副主任医师：1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作 3 年以内者。2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作 3 年以上者。(四)主任医师:受聘主任医师岗位工作者。三、各级医师手术权限(一)住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握四级手术。(二) 主治医师：可主持三、四级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展二级手术。(三) 低年资副主任医师：可主持二、三、四级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展一级手术。(四) 高年资副主任医师：可主持二、三、四级手术，在上级医师临

14、场指导下，开展一级手术；根据实际情况可主持部分一类手术和新项目手术。(五) 主任医师：可主持各级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。四、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。(一)常规手术1、四级手术：主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。2、三级手术：科主任审批，主治医师以上人员报批手术通知单。3、二级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师报批手术通知单。4、一级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上医师报批手术通知单。（二）高度风险手术高度风险手术是指手术科室质控小组科主任认定的存在高度风险的任何级别的

15、手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科科长决定自行审批或提交业务副院长或必要时报院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。（三）急诊手术预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，

16、应立即口头上报请示。（四）新技术、新项目、科研手术1、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，在科主任填写手术审批单 ，签署同意意见后报医务科，由医务科备案并提交业务副院长或院长审批。2、高风险的新技术、新项目、科研手术应提交院技术委员会审议通过后实施。对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目还需按规定上报卫生行政主管部门。（五）外出会诊手术本院医师受邀请到下级医院指导手术，必须按有关规定办理相关审批手续。外出手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别。分级护理制度病员入院后由医师根据病情决定护理等级，下达医嘱。 一、特级护理（一）病情依据1、病情危重，随时需要进

17、行抢救的患者。2、各种复杂或新开展的大手术后的患者3、严重外伤和大面积烧伤的患者。（二）护理要求1、除患者突然发生病情变化外，必须进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员护理。2、严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录 24小时出入量。3、制定护理计划，有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化。4、重症患者的生活护理均由护理人员完成。5、备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程。二、一级护理（一）病情依据1、重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者。2、生活一部分可以自理、但病情随时可能发生变化的患者

18、。（二）护理要求1、随时观察病情变化，根据病情，定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。2、重症患者的生活护理应由护理人员完成。3、定时巡视病房，随时做好各种应急准备。三、二级护理（一）病情依据1、急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者。2、慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。（二）护理要求1、定时巡视患者，掌握患者的病情变化，按常规给患者测量体温、脉搏、呼吸、血压。2、协助、督促、指导患者进行生活护理。 四、三级护理（一）病情依据生活完全可以自理的、病情较轻或恢复期的患者。（二）护理要求1、常规为患者测体温、脉搏、呼吸、血压。2、定期巡视患者，掌握患者的治疗效果及精神状态。查对制度一、

19、临床科室（一）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号） 。（二）执行医嘱时要进行“三查八对”：加药前查、加药中查、加药后查；对床号、姓名、药名、有效期、剂量、浓度、时间、用法。（三）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。（四）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意药物配伍禁忌。（五）输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。二、手术室（一）接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。（

20、二）手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。（三）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。三、药房（一）配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。（二）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。四、血库（一）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签” ，一人工作时要重做一次。（二）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶（袋）号、血液种类和剂量、采血日期、血液的有效期、血液质量。五、检验科

21、（一）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。（二）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。（三）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。（四）检验后，查对目的、结果。（五）发报告时，查对科别、病房。六、病理科（一）收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。（二）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。（三）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。（四）发报告时，查对单位。七、放射科（一）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。（二）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（三）发报告时，查对科别、病房。八、理

22、疗科及针灸室（一）各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间。（二）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。（三）高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。（四）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。九、供应室（一）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。（二）发器械包时，查对名称、消毒日期。（三）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。十、特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）（一）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。（二）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（三）发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室

23、工作的查对制度。医师值班、交接班制度一、各临床、医技科室必须安排专人严密妥善地安排好昼夜值班医师（技师） ，值班医师必须本着严肃认真的态度和对病人高度负责的精神坚守岗位，履行职责，严禁擅离职守，以确保医疗工作连续有效地进行。二、值班医师必须具备独立处理医疗突发事件的能力。实习医师不得独立承担值班任务。具有执业医师资格的来院进修医师必须经所在科室带教、考查 36 个月，经考核合格报医务科审批，获得处方权后方可独立值班。在职轮转医师必须经所在科室带教、考核合格，科主任认可同意后方可独立值班。三、医师应按照医师排班表轮流值班。节假日应将排班表抄报医务科。如确有特殊情况需要调班换班者，应向排班医师说明

24、，并在医师排班表上注明。调换双方应协调清楚，严禁出现塌班、空岗现象。下一班医师未到，上一班医师不得离开岗位。四、临床值班医师负责班外时间（午间、夜间、节假日）全科临时性医疗处置，急危重症病人的观察、治疗和抢救，急会诊，急诊入院病人的检诊与处理及首次病程记录书写等，同时应协助值班护士做好病区管理工作。医技科室值班医师（技师）应做好本专业所负责之各项检查、检验工作（如 X 光、CT、MRI、各种血液检查等） ，以保证配合临床诊疗抢救需要。五、病区值班应设“三线医师负责制” 。即：（一） 一线：住院医师；二线：主治医师；三线：主任（副主任）医师。（二）一线医师必须在病区留宿；二、三线医师可在家待班。

25、（三）值班医师实行“逐级报告负责制” 。即一线医师无法处理时请二线医师，二线医师仍无法处理请三线医师，以此类推。（四）二、三线医师均必须保证值班时间内通讯工具（移动电话、住宅电话、传呼机）畅通有效，随叫随到。（五）一线医师不得擅自离开工作岗位，如有急诊抢救、会诊等需离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方式。六、值班医师应认真完成值班记录，做好每班交接工作。病区每日晨早会集体交班一次。值班医师应详实汇报急诊入院、手术、危重、抢救、特殊检查和治疗等病人的病情变化、处理转归等情况。危重病人还应做到床边交班。新技术准入制度一、新技术应按照国家有关规定办理相关手续后方可实施。二、制定医疗技术损害处置

26、预案，建立医疗技术风险预警机制。三、对新开展的医疗技术建立档案资料，包括申请、审批、实施及监控情况的记录等。四、对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理与评价，并有相应的文字记录资料。五、开展的每一项新技术、新项目均应有相应的技术力量、设备与设施的支持。当新技术、新项目的技术力量、设备、设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术；按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。六、项目负责人应对新开展技术开展过程中各个关键环节进行风险预测与评估，一旦意外发生，应积极采取相应措施，将风险降到最低限度。七、制定医疗技术科研审批制度，进行医疗技术科研，必须

27、符合伦理道德规范，在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用。八、不得应用未经批准的或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。临床用血审核制度一、医院检验科（血库）在输血管理委员会的领导下，负责临床用血的规范管理和技术指导，临床用血的计划申报，储存血液，对本单位临床用血制度执行情况进行检查，并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。二、遵循输血原则，严格掌握适应症（一）临床输血应当遵照合理、科学的原则，杜绝浪费、滥用血液，确保临床用血的质量和安全。（二）对一般性输血，可输可不输的一般不输。对血红蛋白在100 克以上、血色素30%者，原则上不得申请用血

28、。（三）提倡成分输血。成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点，应积极推广，成分输血率应高于 50%。三、用血申请、审批程序（一）临床用血前，应当向患者或其家属告之输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，根据输血技术规范进行相关项目的检验，征得患者或家属同意，并在输血治疗同意书上签字后归入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，报医务科或总值班同意、备案，并记入病历。（二）申请输血应由经治医师逐项填写临床输血申请单 ，由主治医师核准并签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交血库备血。（三）临床用血适应症根据输血技术规范执行。一次用血、备血量超过

29、2000 毫升时要履行报批手续。急诊、抢救用血经主管医师以上同意后可随时向输血科申请，但事后应当按照以上要求补办手续。四、检验科（血库）必须优先、重点保证每次输血量在 600ml 以上的大型手术用血或急救治疗用血。五、临床用血应严格执行查对制度。病历书写基本规范与管理制度一、病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据，是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据，医务人员必须

30、以严肃认真、实事求是的科学态度书写病历。二、病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书写的基本要求如下：（一）住院病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水（整份病历应尽量保持同一颜色，需要复写、修改的除外） 。门（急）诊病历和需要复写的资料可以使用蓝色或黑色圆珠笔。（二）病历书写应使用中文和医学术语（部分可用外文缩写） 。尚无正式译名的外文可用外文原名。药名使用中文书写，确无译名时方可使用拉丁文或英文书写。简化字按 1964 年中国文字改革委员会、文化部和教育部联合公布的简化汉字总表之规定书写，不得自行杜撰。数字一律使用阿拉伯数字书写。（三）各项记录必须有完整日期。统一使用公历，按“年、月、日”顺序

31、填写，必要时注明时刻。时刻的书写采用 24 小时制。（四）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，逻辑性强，文字工整，字迹清晰，标点正确。书写过程出现错字时，应用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（五）病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏。无内容者划“/” 。每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。（六）病历应按规定内容书写，并由医务人员签全名。1、实习、试用期医务人员书写的病历，应经过具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。2、进修医务人员应由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况，经分管主任（副主任

32、）医师认定后书写病历。（七）上级医务人员有审查和修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应注明修改日期，修改人员姓名，并保持原记录清楚可辨。修改内容和签名必须用红色钢笔或水笔。（八）各种症状和体征要用医学术语记录。对病员提及的既往疾病名称应加引号。疾病诊断为通用的疾病名称，译名应以英汉医学词汇和全国高等医学院校统一教材的名称为准，不得写不恰当的简称（如支扩、高心等） 。（九）计量单位：一律采用中华人民共和国法定计量单位。（十）诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次，按顺序排列。主要疾病应列于最前，其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称，应尽可能包括病因、病理和病理生理

33、的诊断。1、诊断名称使用“初步诊断” 、 “入院诊断”与“出院诊断” 。住院医师书写入院记录时的诊断为“初步诊断” ，主治医师首次查房所确定的诊断为“入院诊断” 。2、若初步诊断与入院诊断一致，主治医师应在初步诊断后签上姓名和日期。若不一致，主治医师应在初步诊断后写出入院诊断，并签上姓名与日期。3、若入院诊断与出院诊断不符者，应有充分依据并做出出院诊断，并写明年、月、日。所作诊断必须经主治医师或主任（副主任）医师确认并签名。（十一）凡药物过敏者，应在病历及首页药物过敏栏内用红色钢笔或水笔注明过敏药物的名称。无药物过敏者，应在栏内写“未发现” 。（十二）化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，其他检查报告应分门别类另纸粘贴。（十三）因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。三、出院病历一般应在 3 天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过一周，并及时报病案室登记备案。四、加强病历安全保管，任何人不得涂改、隐匿、销毁病历，防止抢夺、损坏、窃取、丢失病历。五、公安、司法机关、保险公司、患者或其代理人需查阅或复印病历时，持规定的相关证件，到病案室调阅及复印病历。本院医师因科研、教学需要查阅病历，经医务科审批后，在病案室查阅，查阅后立即归还，不得带出病案室。