2018年1月内三科护理查房.doc

1、12018 年 1 月份护理业务查房查房时间：2018 年 01 月 19 日14：30 时查房地点：内三科办公室查房项目：后循环缺血的观察及护理主持人：张惠芳参加人员： 护理部、全院护士长、内三科全体护士一、查房目的：1、后循环缺血是神经系统常见病，发病率高，其特点是反复发作，近年来随着人们生活水平提高有逐年上升趋势，并趋于年轻化，须引起重视，我们有责任做好后循环缺血的预防、治疗、健康宣教工作。2、通过这次护理查房全面学习后循环缺血的相关专科知识，以点带面，一个后循环缺血疾病代表一个神经系统的疾病，复习本系统的专科知识，提高本科室低年资护士的专科护理技能，提高科室的整体综合素质。3、通过这次

2、查房了解患者及家属的意见和建议，进行整改，提高护理质量。4、学习、总结、交流后循环缺血疾病的病情观察重点和护理重点。二、查房内容：病例汇报: 责任护士黄艳妮1、一般资料:包括: 姓名杨翠珍 床号 18 床 性别女 年龄 63 岁 职业农民 婚姻情况 已婚 病历号 191418 家族史 无 2既往史：平素体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认药物及食物过敏史，否认手术、外伤及输血史。预防接种史不详。 2、病情介绍：患者自诉今晨 5 点左右无明显诱因出现头晕、颜面麻木、恶心、呕吐，头晕呈持续性发作，伴视物旋转、视物模糊，闭眼及平卧位时可稍缓解，恶心、呕吐

3、约 5-6 次，呕吐物为胃内容物，未见咖啡渣样物质，无喷射性呕吐，自觉行走不稳，稍感头部闷胀痛，无头昏、耳鸣，无意识障碍、吞咽困难、饮食呛咳，无肢体活动障碍、四肢抽搐、口吐白沫、双眼凝视、大小便失禁，无晕厥、黑蒙等症状，为求进一步系统诊治，于 2017 年 12 月 13 日 16:53 来我院就诊。门诊以“后循环缺血”收住院。病程中患者精神、睡眠、饮食差，大小便正常，体重无明显变化。病程中患者精神、睡眠、饮食差，大便正常，小便次数明显减少，体重无明显改变。（1）主诉：头晕、视物旋转、颜面麻木、恶心、呕吐 1 天。（2）生命体征 ：T：36.2、 P：78 分/次、 R：22 分/次 、 BP

4、：120/80mmHg（3）阳性体征：闭目难立(Romberg)征阳性。（4）辅助检查结（阳性）：颈部血管彩超示：右锁骨下动脉起始部硬化性改变伴硬斑形成；左侧椎动脉内径细。血生化示：甘油三酯 2.85mmol/l 、总胆固醇 6.88 mmol/l、低密度脂蛋白胆固醇：5.37 mmol/l。3、病因病理：后循环缺血是指后循环的颈动脉系统短暂性缺血发作(TIA)和脑梗死。PCI 就是指后循环的 TIA 和脑梗死。其同义词包括椎基底动脉系统缺血、后循环的TIA 与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。病因机制3（1）动脉粥样硬化是 PCI 最常见的血管病理表现，导致 PCI 的机制包

5、括：大动脉狭窄和闭塞引起低灌注、血栓形成、动脉源性栓塞、动脉夹层等。动脉粥样硬化好发于椎动脉起始段和颅内段。（2）栓塞是 PCI 的最常见发病机制，约占 40。栓子主要来源于心脏，主动脉弓、椎动脉起始段和基底动脉。最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。（3）穿支小动脉病变，有脂质透明病、微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬化病变等损害，好发于桥脑、中脑和丘脑。4、临床表现：头晕、视物旋转、颜面麻木、恶心、呕吐 1 天。5、治疗：（1）饮食治疗：低盐、低脂、低胆固醇、高纤维素食物、清淡饮食、戒烟戒酒等。 （2）药物治疗 :抗血小板聚集、改善脑供血、营养神经等对症支持治疗。 （3）健康教育和心理护

6、理。6、护理计划：护理计划单科室 内三科 姓名 杨翠珍 年龄 63 岁 床号 18 床 住院号 191418入院日期 2017-12-13 入院诊断 后循环缺血护理诊断/问题 预期效果 护理措施（理论依据） 效果评价P1、舒适的改变_头晕/与脑动脉硬化、椎基底动脉供血不足等有关。1、病人主诉发生头晕的次数减少，程度减轻或头晕缓解。2、病人能够采取有效的措施缓解头晕。1、卧床休息，加强基础护理，协助病人满足其生活需要。2、保持病室安静，提供充足的休息时间，便于病人心情放松、舒适入睡。3、病人主诉头晕时应立即给予反应，如承认病人的感受，关心和安慰病人。4、指导病人采取放松技术，如想象和回忆自己最开

7、心的事情，做深呼吸、O:20/12 病人头晕已缓解。4听轻音乐等，达到缓解头晕的目的。5、遵医嘱用扩张血管药，改善循环，达到治疗目的。6、密切观察病人头晕发作持续的时间及次数。7、观察药物的疗效和副作用。P2、舒适的改变_恶心、呕吐/与脑部供血不足有关1、恶心、呕吐症状减轻或消失。2、病人清洁、舒适，感到满意。1、安慰关心病人，使其消除紧张恐惧心理，必要时遵医嘱使用镇静药。2、病人呕吐时，用手托住病人头部，使其增加舒适感。3、病人呕吐完毕后，及时清除呕吐物，协助病人漱口，更换干净被服，保持床单整洁、干燥。4、遵医嘱静脉输液。5、遵医嘱使用止吐药。6、多巡视观察病情变化，记录呕吐物的量、性质、次

8、数等，必要时检。7、加强基础护理，满足病人需要。O:16/12 病人恶心、呕吐症状消失，病人感觉舒适，感到满意。P3、有受伤的危险/与眩晕有关。1、周围环境安全，病人掌握一定的防护措施。2、病人不发生受伤。1、有头晕或眩晕症状发生时，嘱病人卧床休息。2、保持病室安静，避免大声喧哗，操作轻柔，尽量减少不良刺激，以免诱发和加重眩晕。3、嘱病人避免突然改变体位；改变体位时，动作宜迟缓，尤其转动头部时，更应缓慢进行。4、将病人经常使用的物品放在病人容易拿取的地方。5、将信号灯臵于床头，听到铃响立即予以答复。6、保持周围环境中没有障碍物，注意地面要防滑，以防跌倒。7、教会病人使用辅助设施，如扶手、护栏等

9、。8、病人入厕、沐浴或外出时有人陪伴。O:27/12 病人及家属能正常采取防护措施，周围环境安全，病人未发生跌倒等意外。59、加强巡视，必要时给予帮助。P4、焦虑 /与对疾病的预后担扰、住院造成家庭经济负担加重、环境改变等有关。1、病人能叙述焦虑的原因，并采取有效的应对措施。2、焦虑程度减轻。3、焦虑心理消失。1、认识到病人的焦虑，承认病人的感受，对病人表示理解。2、主动向病人介绍环境以及同病室的病友，消除病人的陌生和紧张感。3、耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使其积极配合治疗。4、多与家属沟通，取得家属的合作，给予病人良好的社会支持系统，消除病人因住院使家庭负担加重所形成的内疚感。5

10、、说话的速度要慢，语调要平静，尽量解答病人提出的疑问，满足病人的需要。6、指导病人使用放松技术，如缓慢的呼吸，全身肌肉放松，听音乐等。7、必要时遵医嘱使用抗焦虑的药物。O:17/12 病人情绪稳定，积极配合治疗。P5、知识缺乏/缺乏后循环缺血的防治知识患者及家属能说出后循环缺血的防治知识。1、详细告知本病的病因、常见症状、预防、治疗知识及自我护理方法。2、病人了解本病治疗与预后的关系，改变不良生活方式， 建立良好的生活习惯。3、出院后应注意居室定时通风，保持空气清新，生活要规律，注意劳逸结合 并要持之以恒的坚持锻炼身体。4、严格按照出院后医嘱用药预后复发，平日应保持低盐低脂低糖饮食，忌辛 辣、

11、烟酒等，定期来院进行复查，复查血糖、血压、血脂等，以观察病情变化，随时调整治疗方案。5、如有不适立即就诊，如发现眩晕、步态不稳、血压升高、肢体麻木无力、言语模糊或失语等症状应立即就诊，及时处理，防止病情进一步发展，告O:27/12 患者及家属能说出后循环缺血的病因、预防等相关知识。6知病人改变姿势时动作宜缓慢，防止直立性低血压。7、健康教育: 告诉患者及家属早期诊断和正确处理的重要性，阐明干预危险因素和积极治疗病因的重要性。以低脂、低胆固醇、高维生素为宜，戒烟、限酒。坚持锻炼身体，促进血液循环。避免精神紧张和过度操劳，经常发作的人不要从事过重的体力劳动及单独外出，以防疾病发作时突然跌倒。定期到

12、医院复查，如出现肢体麻木、无力、视力障碍等，应及时就医。8、出院随访 1 月 3 日患者出院后一周电话随访，患者自诉无头晕、头昏、恶心等不适，嘱患者按医嘱服药，定期复查。三、相关知识回顾: 中枢神经系统的组成及功能、脑血管的组成及功能、脑脊液的作用和循环、病因及发病机制、何谓“三高”及如何预防、临床表现、意识和肌力的判断、病情观察重点及护理要点、饮食的重要性和饮食种类、辅助检查、诊断依据、治疗原则、常见并发症及如何预防、后循环缺血与美尼尔氏综合征的区别、健康宣教、出院指导。(一) 杨雷霞护士回答:1、中枢神经系统的组成及功能中枢神经系统由脑和脊髓组成，其中脑由大脑、小脑、间脑、脑干四部分组成。

13、7功能包括：大脑具有感觉、运动、语言等多种神经中枢，调节人体多种生理活动。小脑使运动协调、准确、维持身体平衡。脑干有专门调节心跳、呼吸、血压等人体基本生命活动的部位。脊髓能对外界或体内的刺激产生有规律的反应，还能将对这些刺激的反应传导到大脑，是脑与躯干、内脏之间的联系通道。2、脑血管的组成及功能 脑血管由脑动脉和脑静脉组成。(1)脑动脉：颈内动脉系统：起自颈总动脉，经颈动脉管入颈后，分出大脑前动脉，大脑中动脉。主要供应大脑半球的前三分之二和部分间脑。椎基底动脉系统：起自锁骨下动脉，经枕骨大孔入颅后合并成基底动脉，最后形成两条大脑后动脉。主要供应脑干、小脑间脑后部和大脑半球的后三分之一。大脑动脉

14、环:由大脑前动脉，大脑后动脉，颈内动脉，前支通动脉，后支通动脉吻合形成。当动脉环处发育不良或阻断时，可通过血液重新分配，在一定程度上起代偿作用，以维持脑的血液供应。 脑静脉：静脉壁薄而无瓣膜，不与动脉伴行，收集大脑、小脑、脑干的静脉血，如大脑内静脉，大脑外静脉. (二) 洪粹护士回答:1、脑脊液的产生、作用 脑脊液的主要功能是保护脑和脊髓免受外力震荡损伤; 调节颅内压力;提供中枢神经系统营养物质并运出其代谢产物; 调节碱贮量,保持中枢神经系统 pH 在 7.317.34;通过转运生物胺类物质,参与神经内分泌调节。2、脑脊液的循环 左、右侧脑室脉络丛产生的脑脊液经室间孔第三脑室;与第三脑室脉络丛

15、产生的脑脊液一起经中脑水管第四脑室;再汇入第四脑室脉络丛产生的脑脊液经第四脑室的正中孔、外侧孔蛛网膜下隙蛛网膜粒上矢状窦窦汇左右横窦左右乙状窦颈内静脉。(三) 董红霞护士回答:1、病因及发病机制8(1)动脉粥样硬化是 PCI 最常见的血管病理表现，导致 PCI 的机制包括：大动脉狭窄和闭塞引起低灌注、血栓形成、动脉源性栓塞、动脉夹层等。动脉粥样硬化好发于椎动脉起始段和颅内段。(2)栓塞是 PCI 的最常见发病机制，约占 40。栓子主要来源于心脏，主动脉弓、椎动脉起始段和基底动脉。最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。(3)穿支小动脉病变，有脂质透明病、微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬化病变

16、等损害，好发于桥脑、中脑和丘脑。2、后循环缺血的主要危险因素 不可干预危险因素有年龄、性别、遗传背景、家族史，可干预危险因素有生活方式（饮食、吸烟、缺乏活动等） 、肥胖及多种血管病高脂血症、心脏病、卒中、TLA 病史、颈动脉病及周围血管病。(四) 杨艳才护士回答:1、何谓“三高”三高是指高血压、高血糖、高血脂。2、如何预防“三高”高血压的预防：保持心情舒畅，避免情绪波动大喜大悲。生活规律，劳逸结合每天保持充足睡眠。合理饮食低盐低脂，多吃蔬菜、水果。适当的运动锻炼避免肥胖。高血糖的预防：合理饮食、生活规律、精神放松、积极锻炼身体增强抵抗力、避免肥胖。多了解糖尿病的相关知识及其危害性，做到：多懂少

17、吃勤运动。高血脂的预防：合理调节饮食结构，减少摄入富含脂肪、胆固醇的食物。选用低脂食物，增加维生素摄入量。改善生活方式：减肥、戒烟酒、多运动。(五) 董俊霞护士回答:后循环缺血的临床表现 (1)后循环缺血常见症状：头晕、眩晕、肢体、头面部麻木、肢体无力、头痛、呕吐、短暂意识丧失、视觉障碍、行走不稳或跌倒。9(2)后循环缺血常见体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态肢体共济失调、构音吞咽障碍、视野缺损、声嘶、Homer 综合征等。(3)后循环缺血的特征表现：出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现。(六) 李玉珺护士回答:1、意识的判断(2)嗜睡：为最轻的意识障碍，是一种病理性的倦

18、睡，病人处于持续的睡眠状态。特点：可唤醒，并能准确的回答问题和做出各种反应，一但刺激去除后迅速入睡。(2)意识模糊：是朦胧状态，是较嗜睡为深的意识障碍。特点：病人仍保持基本的反应和简单的精神活动；对周围环境漠不关心、答话简单迟钝、表情淡漠；对时间、地点、人物的定向能力完全或部分发生障碍。(3)谵妄：是意识模糊伴以知觉障碍和注意力丧失。特点：表现为语无伦次、幻想、幻听、躁动不安、对刺激反应增强，但多为不正确。(4)昏迷：是最严重的的意识障碍，对外界刺激均无反应，按昏迷程度可分为：浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动；对声、光刺激无反应；对强烈的疼痛刺激可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应；瞳孔对光反

19、射、角膜反射、吞咽、咳嗽及各种防御反射仍存在；大、小便失禁或者潴留。深昏迷：意识完全丧失；对强烈的刺激全无反应；瞳孔扩大、呼吸不规则、血压可能下降；一切反射均消失、全身肌肉松弛、大、小便失禁。2、肌力的判断0 级：完全瘫痪：级：肌肉有收缩，但无肢体活动；级：肢体可在床面上移动、但不能抬起；级：肢体能脱离床面，但不能对抗阻力；10级：能做对抗阻力的运动，但肌力较弱；级：肌力正常；(七) 董俊霞护士回答:1、病情观察重点(1)观察颅内压升高的症状，偏瘫的部位和程度，感知觉障碍，认知、语言能力。(2)了解既往史、服药史，危险因素，自理能力，生活习惯。(3)有无焦虑、担忧等不良情绪。2、护理要点(1)急性期卧床休息，平卧或低枕位，头部禁止使用冰袋。(2)监测生命体征，神经系统功能及有关检查的生化指标。(3)保持呼吸道通畅，清除呼吸道分泌物，遵医嘱给予氧气吸入。(4)意识障碍的护理，按照意识障碍护理常规执行。 (5)准确记录出入量。对于呕吐、大汗、高热等症状应及时遵医嘱补液。(6)高热护理，按高热护理常规执行。(7)病人抽搐时注意保证病人的安全。(8)应用抗凝纤溶药物治疗时，严格掌握药物剂量，注意观察有无出血倾向。(9)静脉应用血管扩张药，滴速稍慢，注意血压变化。(10)瘫痪病人注意保持肢体功能位置。(11)康复护理，早期进行肢体功能训练。