1、困难残疾人生活补贴和重度残疾人护理补贴申请表纸质档案编号（县级民政部门填写） ： 姓名 性别 男( ) 女( ) 身份证号码 出生日期户口性质居民户口( )非农户口( )农业户口( )联系电话（粘贴照片 ）小二寸文化程度小学( ) 初中( ) 普通高中( )中等职业教育( ) 专科( )大学本科( ) 研究生( ) 其它( )婚姻状况未婚( ) 已婚( ) 丧偶( ) 离婚( ) 未知( ) 户籍地址 市 县（区） 乡/镇/街道 村/社区 屯/委 组残疾证号残疾证发证时间低保证编号低保证发证时间享受低保情况城市低保( )农村低保( )残疾等级一级残疾( ) 二级残疾( ) 三级残疾( ) 四级
2、残疾( ) 残疾类别视力残疾( ) 听力残疾( ) 言语残疾( ) 肢体残疾( )智力残疾( ) 精神残疾( )多重残疾( )劳动能力有劳动能力( )部分丧失劳动能力( )完全丧失劳动能力( )无劳动能力( )生活自理能力有生活自理能力( )有部分生活自理能力( )无生活自理能力( )家庭人口家庭年收入代办人姓名代办人电话监护人姓名与监护人关系监护人电话享受其他福利性补贴情况符合申请困难残疾人生活补贴：是( ) 否( )符合申请重度残疾人护理补贴：是( ) 否( )申请补贴情况申请人签字： 年 月 日经初审，同意享受 。经办人： 民政助理： 主管领导 ： 单位（公章）：乡镇、街道初审意见年 月 日经审核，同意享受 。经办人： 复核人： 主管领导 ： 单位（公章）：县（市、区）残联审核意见年 月 日经审定，同意享受 。经办人： 复审人： 主管领导 ： 单位（公章）：县（市、区）民政局审定意见年 月 日备注
